Fluidoterapia

Índice

1. Resumen para repasar3
2. Puntos clave5
3. 1. Osmolaridad y tonicidad: isotónico, hipotónico e hipertónico6
4. 2. Cristaloides isotónicos: suero fisiológico y soluciones balanceadas9
5. 3. Soluciones hipotónicas y glucosadas: aportar agua libre11
6. 4. Soluciones hipertónicas13
7. 5. Coloides: expansión rápida del volumen intravascular14
8. 6. Cómo se prescribe: las 5 R, reanimación y mantenimiento17
9. 7. Potasio en la fluidoterapia19
10. 8. Hipodermoclisis: la vía subcutánea para hidratar21
11. Todas las preguntas del tema (4)23
12. Preguntas que también podrían ser de este tema (2)24
13. Solucionario25
14. Fuentes26

Resumen para repasar

Puntos clave

1. Un suero de 400 mOsm tiene más solutos que la sangre (275-290 mOsm/kg): hipertónico según OpenStax y las fichas; NICE lo llamaría hiperosmolar ^F21,F24,F20.
2. Suero fisiológico al 0,9 %: 154 mmol/l (154 mEq/l) de sodio y de cloruro y 308 mOsm/l ^F1,F12.
3. El salino al 0,45 % (77 mmol/l de sodio, 154 mOsm/l) es el suero hipotónico; está indicado en la deshidratación hipertónica ^F2.
4. El glucosado al 5 % (277 mOsm/l, 200 kcal/l) es isotónico en el frasco, pero en el organismo puede hacerse extremadamente hipotónico ^F3.
5. El fisiológico en exceso produce acidosis metabólica e hipercloremia; el Ringer lactato aporta lactato que el hígado convierte en bicarbonato ^F1,F6.
6. Los coloides sirven para reponer el volumen intravascular, pero hoy no ofrecen una ventaja importante sobre los cristaloides, que son lo habitual; el hidroxietilalmidón está suspendido en España desde el 15-12-2022 ^F15,F22,F18.
7. NICE: reanimación del adulto con un bolo de 500 ml de cristaloide (sodio 130-154) en menos de 15 minutos; en el niño, 10 ml/kg en menos de 10 minutos ^F19,F20.
8. Mantenimiento: 25-30 ml/kg/día en el adulto; en el niño, Holliday-Segar (100/50/20 ml/kg/día) con cristaloides isotónicos ^F19,F20.
9. Potasio intravenoso: 10 mEq/h en el mantenimiento, nunca en bolo ni sin diluir, y sin glucosa al empezar la reposición ^F25,F23,F27.
10. Hipodermoclisis: 1.500 ml por punto y un máximo de 3.000 ml en dos puntos en 24 horas; no vale para la administración rápida ^F28,F29.

1. Osmolaridad y tonicidad: isotónico, hipotónico e hipertónico

La referencia es el plasma. Según el Manual MSD, la osmolalidad de los líquidos corporales en condiciones normales está entre 275 y 290 mOsm/kg ^F21. La tonicidad es la osmolalidad efectiva de un líquido: la diferencia de tonicidad entre dos compartimentos crea una fuerza osmótica que mueve el agua desde el compartimento de menor tonicidad hacia el de mayor tonicidad ^F21. Por eso un suero se clasifica comparándolo con el plasma.

La osmolaridad de cada suero figura en su ficha técnica. La tabla recoge la de los sueros que se usan en España, con la clasificación que les dan sus fichas y la guía NICE NG29, que separa la osmolalidad (comparada con el plasma) de la tonicidad (el efecto sobre la membrana celular) ^F20:

Osmolalidad no es lo mismo que tonicidad. La tabla de sueros de NICE NG29 los clasifica dos veces: por su osmolalidad comparada con el plasma (isosmolar, hiperosmolar o hipoosmolar) y por su tonicidad respecto a la membrana celular (isotónico o hipotónico) ^F20. La diferencia la marca la glucosa: la glucosa al 5 % es isosmolar pero hipotónica y la del 10 %, hiperosmolar pero hipotónica; el glucosado al 5 % en fisiológico es hiperosmolar pero isotónico ^F20. Encaja con lo que dicen las fichas: en el organismo la glucosa se metaboliza y deja el agua sin otro componente osmótico ^F3. El único suero hipoosmolar de la tabla de NICE es el cloruro sódico al 0,45 % ^F20. Las fichas técnicas, en cambio, suelen llamar isotónico o hipertónico al suero según su osmolaridad en el frasco ^F3,F12,F26.

2. Cristaloides isotónicos: suero fisiológico y soluciones balanceadas

Suero fisiológico (cloruro sódico al 0,9 %). Cada 100 ml contienen 0,9 g de cloruro sódico; la osmolaridad calculada es de 308 mOsm/l y el contenido teórico de sodio y de cloruro, de 154 mmol/l ^F1. En iones de una sola carga, el milimol y el miliequivalente coinciden: la ficha del glucosalino hipertónico, que lleva el mismo cloruro sódico al 0,9 %, lo escribe «Na+: 154 mmol/l (154 meq/l)» ^F12; en cambio, el calcio, con dos cargas, vale el doble en mEq (1,8 mmol/l = 3,6 mEq/l en el Ringer lactato) ^F6. El salino al 0,45 % lleva la mitad: 77 mmol/l ^F2.

Adónde va. El sodio y el cloruro se distribuyen sobre todo por el líquido extracelular; como es isotónico, no hay paso de agua al compartimento intracelular ^F1. Pero diluye las proteínas del plasma: baja la presión oncótica y el agua pasa al intersticio a través de la pared capilar ^F1. En la deficiencia aguda del volumen plasmático, la ficha calcula que hacen falta 3-4 veces el volumen de sangre perdido ^F1, lo mismo que la del Ringer lactato ^F6.

• Indicaciones del fisiológico: deshidratación con pérdidas salinas, alcalosis metabólica hipoclorémica, manejo de la hipovolemia y vehículo de medicamentos ^F1.
• Contraindicaciones: hiperhidratación, hipercloremia, hipernatremia y acidosis ^F1.
• Solo para terapias de corta duración: su administración prolongada puede llevar a acidosis metabólica ^F1; el exceso de cloruro hace perder bicarbonato, con efecto acidificante ^F1.
• NICE: si el paciente recibe sueros con más de 120 mmol/l de cloro (por ejemplo, el fisiológico), se mide el cloro sérico a diario; si aparece hipercloremia o acidemia, se revisa la pauta ^F19.

Soluciones balanceadas. Se parecen más al plasma: sustituyen parte del cloruro por aniones que el cuerpo convierte en bicarbonato (lactato, acetato, gluconato o malato) y añaden potasio, calcio o magnesio ^F6,F7,F8:

Ringer lactato. Es una solución isotónica con una composición muy similar a la del líquido extracelular: un fisiológico modificado en el que parte del sodio se sustituye por calcio y potasio, y parte del cloruro por lactato ^F6. El lactato se metaboliza en el hígado y se transforma en bicarbonato; por eso tiene efecto alcalinizante y está indicado en la acidosis metabólica leve o moderada, excepto la acidosis láctica ^F6. Sus indicaciones son la reposición del líquido extracelular (deshidratación con pérdida de electrolitos, cirugía) y la reposición a corto plazo del volumen plasmático en el shock hipovolémico o la hipotensión ^F6.

• No se mezcla con sangre conservada con citrato en el mismo equipo: el calcio puede superar la capacidad quelante del citrato y formar coágulos ^F6.
• Precaución en pacientes con riesgo de edema cerebral o hipertensión intracraneal ^F6.
• Contraindicado, entre otros, en la hiperpotasemia, la hipercalcemia, la alcalosis metabólica, la acidosis láctica y la insuficiencia hepatocelular grave ^F6.
• Su potasio (5,4 mmol/l) no basta para tratar un déficit grave de potasio ^F6.
• Según el Manual MSD (versión de 2026), el fisiológico y el Ringer lactato expanden el volumen, pero en el shock hemorrágico se prefieren los cristaloides balanceados, porque minimizan algo la acidosis y no causan hipercloremia; en el traumatismo craneoencefálico se prefiere el fisiológico ^F22.

3. Soluciones hipotónicas y glucosadas: aportar agua libre

Cloruro sódico al 0,45 %. Cada 100 ml llevan 0,45 g de cloruro sódico: 77 mmol/l de sodio y de cloruro y una osmolaridad de 154 mOsm/l ^F2. Su ficha habla del «carácter hipotónico de esta solución» y lo indica en los estados de deshidratación hipertónica por aumento de las pérdidas sensibles o por diuresis osmótica ^F2. Está contraindicado en la hiperhidratación, en los estados edematosos con cardiopatía, hepatopatía o nefropatía y en la hipopotasemia ^F2.

Para qué sirven los hipotónicos. Según el Manual MSD, el paciente deshidratado con un volumen circulatorio adecuado suele tener un déficit de agua libre, y se usan soluciones hipotónicas (suero glucosado al 5 %, salino al 0,45 %) ^F22. Los líquidos hipotónicos (salino al 0,45 %, glucosado al 5 %) no deben usarse para la reanimación ^F22.

Glucosado al 5 %. Cada 100 ml contienen 5 g de glucosa; su osmolaridad es de 277 mOsm/l y aporta 200 kcal/l ^F3. Está indicado en la deshidratación hipertónica, las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, la nutrición parenteral cuando la vía oral está limitada y como vehículo de medicamentos ^F3. La ficha lo llama isotónico, pero explica que en el organismo la glucosa se metaboliza y deja el agua administrada sin otro componente osmótico: por eso puede hacerse extremadamente hipotónico tras su administración ^F3. Dosis máxima: 40 ml/kg/día y 5 ml/kg/h ^F3.

• Contraindicado en las primeras 24 horas tras un traumatismo craneal ^F3.
• Contraindicado en la deshidratación hipotónica, si no se aportan a la vez los electrolitos perdidos ^F3.
• Glucosa al 10 %: 555 mOsm/l y 400 kcal/l; es fuente de hidratos de carbono y sirve para prevenir y tratar la hipoglucemia ^F4. Las fichas llaman hipertónicas a las soluciones con más glucosa que la del 5 % ^F26; NICE clasifica la del 10 % como hiperosmolar pero hipotónica ^F20.
• Glucosalino (glucosa 3,3 % + cloruro sódico 0,3 %): 51,3 mmol/l de sodio y de cloruro, 285 mOsm/l y 132 kcal/l; también puede hacerse hipotónico tras administrarlo ^F5.

4. Soluciones hipertónicas

Cómo actúan. Las soluciones hipertónicas pasan de la sangre al intersticio, elevan su presión osmótica y favorecen la salida de líquido desde el espacio intracelular; así aumenta la oferta al riñón y se favorece la diuresis ^F9. OpenStax pide administrarlas despacio y con cautela para prevenir el edema pulmonar, vigilar la sobrecarga y la hipernatremia, y recuerda que pueden irritar las venas pequeñas ^F24.

Cloruro sódico al 2 %. Contiene 342 mEq/l de sodio y de cloruro y una osmolaridad teórica de 684 mOsm/l ^F9. Su ficha lo indica en los trastornos por grandes depleciones salinas sin pérdida de agua: síntomas de intoxicación acuosa, hiponatremias con síntomas de intoxicación acuosa (convulsión, vómitos, cefaleas graves) cuando no puede esperarse a la eliminación espontánea del agua, e hiperpotasemias con hiponatremia cuando están contraindicados los grandes volúmenes, como en las oligurias ^F9. Está contraindicado en los edemas, la hipertensión, la hiposistolia y la acidosis metabólica hiperclorémica ^F9.

• Velocidad de corrección con síntomas graves: se puede empezar a 1-2 mEq/l por hora y parar la corrección rápida al cesar los síntomas que amenazan la vida o al llegar a 125-130 mEq/l ^F9.
• Tope: no superar 12 mEq/l en las primeras 24 horas ni 25 mEq/l en las primeras 48 horas ^F9. Es un techo, no un objetivo: la ficha del salino al 20 % pide, en la hiponatremia crónica, que el sodio no suba más de 0,35-0,5 mmol/l/h (8-12 mmol/l al día), y tras un aumento inicial rápido hasta 125 mmol/l, no más de 10 mmol/l al día ^F10.
• Corregir la hiponatremia demasiado deprisa puede provocar, varios días después, un síndrome de desmielinización osmótica: confusión, disartria, disfagia, debilidad de las extremidades, tetraplejia, delirio y, al final, coma ^F1.
• Cloruro sódico al 20 %: 200 mg/ml, 3,4 mol/l de sodio y 6.800 mOsm/l; es un concentrado que se usa por vía intravenosa «exclusivamente tras diluición», indicado en la hiponatremia, la hipocloremia y la hiperhidratación hipotónica ^F10. En niños, solo la hiponatremia sintomática se trata con salino hipertónico ^F10.

Las mezclas con glucosa. El glucosado al 5 % en fisiológico al 0,9 % lleva 154 mmol/l de sodio y de cloruro más la glucosa: 586 mOsm/l y 200 kcal/l ^F12. La ficha de Viaflo advierte de que las soluciones hiperosmolares pueden causar irritación venosa y flebitis, y recomienda administrar cualquier solución hiperosmolar a través de una vena central grande, para que se diluya rápido ^F11. Otras fichas son menos estrictas: la de Physan, para la misma mezcla, dice que se administrará «por una vena central o periférica» ^F12, y la del salino al 20 % permite las venas periféricas si se diluye hasta no superar 800 mOsm/l ^F10.

5. Coloides: expansión rápida del volumen intravascular

Qué es un coloide. El plasma se diferencia del líquido intersticial por sus proteínas: como no atraviesan la pared vascular, crean una presión oncótica que retiene el agua en el espacio intravascular ^F2. La albúmina supone más de la mitad de las proteínas del plasma; sus funciones más importantes son su contribución a la presión oncótica y el transporte, y estabiliza el volumen de sangre circulante ^F13. Son coloides la albúmina, las gelatinas, los almidones y los dextranos ^F22,F15,F16.

El coloide llena el vaso más deprisa. Con un cristaloide isotónico, el agua sale libremente de los vasos ^F22 y para reponer una hemorragia hacen falta 3-4 veces el volumen perdido ^F1,F6. Un coloide, en cambio, retiene el agua en el vaso por su presión oncótica ^F2: la gelatina expande el 80-100 % del volumen perfundido ^F15 y el almidón, alrededor del 100 % ^F16. Por eso sus fichas técnicas los indican para reponer volumen: la albúmina, para restablecer y mantener el volumen circulatorio cuando se ha demostrado un déficit de volumen ^F13,F14; la gelatina, para la hipovolemia relativa o absoluta y el shock ^F15; el almidón, para la hipovolemia por hemorragia aguda cuando los cristaloides solos no bastan ^F16. Entre sus indicaciones de ficha no están aportar calorías, reponer sodio, bajar la osmolaridad plasmática ni rehidratar el compartimento celular: la albúmina se dosifica por el volumen circulante, no por la albuminemia, y se vigilan presión arterial, frecuencia cardiaca, presión venosa central, diuresis, electrolitos y hematocrito ^F13,F14.

• Gelatina: indicada en la hipovolemia relativa o absoluta y el shock y en la profilaxis de la hipotensión en la anestesia raquídea o epidural o ante una pérdida importante de sangre en cirugía ^F15.
• Como todos los coloides, la gelatina solo se usa si la hipovolemia no se puede tratar suficientemente con cristaloides; en la hipovolemia grave se suele combinar con cristaloides, y con pérdidas de más del 20 % de la sangre se añaden sangre o componentes sanguíneos ^F15.
• Contraindicaciones de la gelatina: hipersensibilidad, alergia a la alfa-gal o a la carne roja, hipervolemia, hiperhidratación e insuficiencia cardiaca congestiva aguda ^F15.
• En el shock hipovolémico, el Manual MSD da 1 l de cristaloide en el adulto (20 ml/kg en el niño) o, en el shock hemorrágico, 5-10 ml/kg de hematíes, y reevalúa ^F22. Comparada con el fisiológico, la albúmina se ha asociado a más mortalidad en el traumatismo craneoencefálico ^F22.

La historia del hidroxietilalmidón. La AEMPS lo describe como un expansor plasmático coloidal autorizado para la hipovolemia por hemorragia aguda cuando los cristaloides solos no bastan ^F17. En 2013 se restringió su uso por el aumento del riesgo de insuficiencia renal y de mortalidad; en 2018 se limitó a centros con un programa de acceso controlado y se reforzó la advertencia de no usarlo en pacientes críticos, sépticos o con daño renal ^F17. Un estudio posterior mostró que se seguía usando donde estaba contraindicado, y en febrero de 2022 el comité europeo de farmacovigilancia (PRAC) recomendó suspenderlo en toda la UE ^F17. La suspensión se hizo efectiva en España el 15 de diciembre de 2022: desde entonces no se pueden usar Isohes, Volulyte ni Voluven ^F18. Su última ficha lo contraindicaba, entre otros, en la sepsis, los quemados, la insuficiencia renal, la hemorragia intracraneal y los pacientes críticos, y limitaba su uso a las primeras 24 horas y a 30 ml/kg/día ^F16.

6. Cómo se prescribe: las 5 R, reanimación y mantenimiento

Principios (NICE CG174). Los sueros intravenosos se dan solo a los pacientes cuyas necesidades no pueden cubrirse por vía oral o enteral, y se retiran lo antes posible ^F19. Al prescribirlos hay que recordar las 5 R: Reanimación, Rutina de mantenimiento, Reposición, Redistribución y Reevaluación ^F19. La prescripción recoge el tipo de suero, el ritmo y el volumen, y cada paciente tiene un plan de fluidoterapia para las 24 horas siguientes con su plan de valoración y vigilancia ^F19. Se cuentan también los líquidos y electrolitos que entran por otras vías: oral, enteral, fármacos, nutrición parenteral, sangre y hemoderivados ^F19.

• Signos de que puede necesitar reanimación urgente con líquidos (NICE) ^F19:
• Presión arterial sistólica < 100 mmHg ^F19.
• Frecuencia cardiaca > 90 lpm ^F19.
• Relleno capilar > 2 segundos o partes acras frías ^F19.
• Frecuencia respiratoria > 20 rpm ^F19.
• Puntuación NEWS ≥ 5 ^F19.
• La elevación pasiva de las piernas sugiere respuesta a volumen: si a los 30-90 segundos mejora la hemodinámica, puede necesitar volumen; si empeora, sobre todo con disnea, puede tener sobrecarga ^F19.

Un ejemplo de mantenimiento. NICE propone, como una de varias pautas posibles, 25-30 ml/kg/día de cloruro sódico al 0,18 % en glucosa al 4 % con 27 mmol/l de potasio el primer día; con esa pauta, prescribir más de 2,5 litros al día aumenta el riesgo de hiponatremia. Son prescripciones iniciales, y las siguientes se guían por la vigilancia ^F19. Las fichas técnicas de los sueros dan cifras parecidas: en el adulto, 25-35 ml/kg/día, con un máximo de 40 ml/kg/día sin superar 3.000 ml, y en el niño la misma regla de 100, 50 y 20 ml/kg ^F1. Cálculo propio con Holliday-Segar para un niño de 25 kg: 1.000 ml (primeros 10 kg) + 500 ml (10 kg siguientes) + 100 ml (5 kg por encima de 20) = 1.600 ml/día ^F20.

Vigilancia. En el adulto que sigue con sueros, NICE pide al menos a diario la valoración clínica del estado de hidratación, urea, creatinina y electrolitos y la hoja de balance, y pesarlo dos veces por semana ^F19. En el niño se registra el peso diario (el de hoy, el de ayer y la diferencia), las entradas y salidas cada hora con subtotales cada 12 horas y totales cada 24 horas, y se miden electrolitos y glucemia al empezar y al menos cada 24 horas ^F20. NICE considera incidentes críticos que deben notificarse estas consecuencias de una fluidoterapia mal llevada ^F19:

7. Potasio en la fluidoterapia

Nunca en bolo, siempre diluido. Los concentrados de potasio deben diluirse con una solución compatible antes de administrarse, y la ficha de Braun solo contempla la vía intravenosa mediante perfusión tras la dilución, con bombas de perfusión en el tratamiento corrector ^F25. La de Serraclinics lo dice sin rodeos: las soluciones concentradas de potasio son exclusivamente para mezclas intravenosas, no se emplean sin diluir y el producto «puede ser instantáneamente fatal si se inyecta directamente» ^F27. La concentración en el suero normalmente no supera los 40 mmol/l ^F25,F23. Hay excepciones: la ficha de Braun admite hasta 80 mmol/l en el adulto con potasio sérico inferior a 2 mmol/l ^F25, y la de Kabi, hasta 100 mEq/l por vía central, con estrecha vigilancia del ECG por encima de 60 mEq/l ^F26. NICE añade que el potasio no debe añadirse a las bolsas de suero, porque es peligroso ^F19.

Sin glucosa al empezar. El tratamiento inicial de reposición de potasio no debe incluir perfusiones de glucosa, porque la glucosa puede bajar aún más el potasio plasmático ^F25. La ficha de Kabi lo desaconseja en la hipopotasemia grave (< 2,5 mEq/l) o en el paciente digitalizado: la glucosa estimula la insulina, que mete el potasio en la célula y puede empeorar la hipopotasemia ^F26. El Manual MSD también evita diluirlo en soluciones de glucosa ^F23. Antes de dar potasio hay que asegurar un flujo urinario adecuado; si el paciente está deshidratado, primero se pone un suero sin potasio ^F26.

Cuánto potasio al día. NICE calcula el mantenimiento del adulto en ≈ 1 mmol/kg/día y redondea a los sueros ya preparados (un adulto de 67 kg recibiría sueros con 20 y 40 mmol de potasio en 24 horas) ^F19. La ficha de Kabi pone el mantenimiento en 40-80 mEq/día y el máximo en 2-3 mEq/kg/día sin superar 200 mEq/día; la potasemia se controla con ECG y determinaciones de potasio, y la vía oral sustituye a la intravenosa en cuanto se puede ^F26.

8. Hipodermoclisis: la vía subcutánea para hidratar

Qué es y cuándo se usa. La hipodermoclisis es la administración de líquidos por vía subcutánea; según la GPC de Cuidados Paliativos del SNS, su eficacia es comparable a la de la vía intravenosa y, fuera del hospital, es la primera opción si se opta por la rehidratación parenteral ^F29. La guía de vía subcutánea de Aragón la reserva para la deshidratación leve o moderada: en la deshidratación grave se recurre a la vía endovenosa ^F28.

Volumen máximo. Para el paciente con deshidratación moderada o leve, la guía de Aragón responde con una recomendación fuerte: la cantidad de líquido por vía subcutánea no debe exceder de 1.500 ml por punto de punción, siendo el máximo total 3.000 ml en dos puntos de punción; con glucosado al 5 %, el máximo es de 2.000 ml (1.000 ml por punto) ^F28. La tabla de la GPC del SNS lo resume igual: el volumen máximo son 3 litros al día, pero requiere dos accesos simultáneos ^F29. La guía de Aragón calcula una velocidad máxima de 62 ml/h ^F28.

• Ritmos (GPC del SNS): continuo en 24 horas a 40-60 ml/h, nocturno a 80 ml/h o en bolos de 500 ml/h 2 o 3 veces al día ^F29.
• Ventajas: bajo coste, menos supervisión, se mantiene 5-7 días, inserción menos dolorosa, uso domiciliario y ausencia de tromboflebitis ^F29.
• Inconvenientes: no vale para la administración rápida, edema y reacciones locales, riesgo de hemorragia en los trastornos de la coagulación ^F29.
• Sueros (guía de Aragón): fisiológico al 0,9 %, glucosado al 2,5 % y al 5 % (nunca al 10 %), glucosalino y Ringer lactato; se pueden añadir hasta 40 mEq/l de cloruro potásico en 24 horas, pero no en bolo subcutáneo ni en infusores, y por encima de 30 mEq/l se usa bomba de perfusión continua ^F28. Las fichas técnicas de los sueros no incluyen la vía subcutánea ^F28.
• Zona: para hidratar, primera opción el abdomen (menos riesgo de edema) y segunda la infraclavicular; en el paciente agitado, la interescapular; no se hidrata en los miembros superiores ^F28.

Todas las preguntas del tema (4)

De la más reciente a la más antigua. Las respuestas, en el solucionario.

Preguntas que también podrían ser de este tema (2)

La clasificación automática dudó entre este tema y otro.

Solucionario

Fuentes