Sistemas de información y registros

Índice

1. Resumen para repasar3
2. Puntos clave6
3. 1. Sistemas de información sanitaria del SNS7
4. 2. Historia clínica y registros de enfermería10
5. 3. Conjunto mínimo de datos de los informes clínicos (RD 1093/2010)13
6. 4. El informe de cuidados de enfermería15
7. 5. CMBD y Registro de Actividad de Atención Especializada (RAE-CMBD)19
8. 6. Casuística (case-mix) y Grupos Relacionados por el Diagnóstico21
9. 7. Salud digital: eSalud, telemedicina e inteligencia artificial24
10. 8. Informática básica y sistemas de información de enfermería27
11. Todas las preguntas del tema (17)30
12. Preguntas que también podrían ser de este tema (5)36
13. Solucionario38
14. Fuentes39

Resumen para repasar

Puntos clave

1. El informe de cuidados de enfermería lo regula el RD 1093/2010, con diagnósticos NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC ^F9.
2. La valoración del informe de cuidados no sigue un modelo obligatorio: se indica el modelo de referencia utilizado ^{F8 F9}.
3. Los GRD son un sistema de clasificación de pacientes hospitalizados creado en la Universidad de Yale ^{F13 F14}.
4. El RAE-CMBD se regula por el RD 69/2015 y codifica con la CIE-10-ES ^F12.
5. Los indicadores estructurales del SNS informan de la oferta y distribución de recursos ^F2.
6. Las 5P: Poblacional, Preventiva, Predictiva, Personalizada y Participativa ^F24.
7. Según la OMS, uno de los principales riesgos de la IA en salud son los sesgos por datos no representativos ^F26.
8. La historia clínica se conserva al menos cinco años desde el alta ^F5.

1. Sistemas de información sanitaria del SNS

La Ley 16/2003, de cohesión y calidad del SNS, encarga al Ministerio de Sanidad establecer un sistema de información sanitaria del SNS que garantice la disponibilidad de la información y la comunicación recíprocas entre las Administraciones sanitarias; los objetivos y contenidos de la información se acuerdan en el seno del Consejo Interterritorial ^F1. Su objetivo general es responder a las necesidades de cuatro colectivos ^F1:

El sistema incorpora como datos básicos los relativos a población protegida, recursos humanos y materiales, actividad desarrollada, farmacia y productos sanitarios, financiación y resultados obtenidos, además de las expectativas y opinión de los ciudadanos, desagregando por sexo todos los datos susceptibles de ello ^F1. El Ministerio, previo acuerdo del Consejo Interterritorial, fija la definición y normalización de datos y flujos y la selección de indicadores ^F1. La ley prevé además una red segura de comunicaciones del SNS, por la que circulan el código de identificación personal, las redes de alerta, el intercambio de información clínica, los registros sanitarios, la receta electrónica y la información para gestionar el Fondo de cohesión sanitaria, entre otras (art. 54), y el intercambio electrónico de información clínica para que paciente y profesionales accedan a la historia clínica desde cualquier centro del SNS (art. 56) ^F1.

El Ministerio describe la evolución que se busca: pasar de los tradicionales modelos de explotación de datos independientes y descriptivos a un sistema que trate la información de forma integrada y genere conocimiento ^F2. Antes el sistema era un repertorio de operaciones estadísticas independientes entre sí, sin criterios comunes para integrarlas; la Subcomisión de Sistemas de Información del Consejo Interterritorial se creó en noviembre de 2000 para construir un sistema integrado, tarea que se asumió de forma efectiva tras la Ley 16/2003 ^F2.

Indicadores Clave del SNS (INCLASNS). De entre todos los indicadores disponibles se seleccionó, por consenso con las comunidades autónomas, un conjunto que da de forma integrada y sistemática información fundamental del sistema sanitario, aprobado por el Consejo Interterritorial; forman una única base de datos, desagregada por comunidad autónoma y por sexo, de descarga libre ^F2. En la presentación del Ministerio de 2014 se agrupaban así ^F2:

Modelo vigente. El marco conceptual se revisó en 2016 y de nuevo en 2019-2020; hoy los INCLASNS se organizan en 12 dominios y 4 dimensiones (Salud, Determinantes Sociales de la Salud, Sistema Sanitario, y Contexto y Políticas de Salud), con la equidad como eje vertical y la eficiencia como eje transversal ^F37. Dentro del Sistema Sanitario, los antiguos dominios de Uso y de Recursos se unieron en un único dominio «Sostenibilidad: Uso/Recursos», y Gasto pasó a llamarse Coste/Gasto; en 2025 hay 186 indicadores clave y 70 esenciales ^F37.

Cuadro de mando. El Cuadro de Mando Integral (CMI, descrito por Kaplan y Norton en 1992) se ha utilizado ampliamente en gestión como instrumento para ayudar a implantar la estrategia de una organización; su primera generación supuso medir los resultados de forma multidimensional, integrando indicadores financieros y no financieros, y puede contribuir a implantar la estrategia a partir de la medición y el seguimiento de resultados también en las organizaciones sanitarias, adaptándolo a su realidad ^F3. En atención primaria de Madrid, los cuadros de mando específicos, con indicadores de resultados intermedios ligados a las líneas estratégicas e incluidos en los contratos programa, implican a los profesionales en la gestión clínica y estratégica y mejoran la toma de decisiones de profesionales y gestores ^F4.

2. Historia clínica y registros de enfermería

La Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, da estas definiciones ^F5:

Cada centro archiva las historias clínicas cualquiera que sea el soporte (papel, audiovisual, informático u otro), garantizando su seguridad, conservación y recuperación; la historia se lleva con criterios de unidad y de integración, como mínimo en cada institución asistencial ^F5. Su fin principal es facilitar la asistencia sanitaria ^F5. El contenido mínimo (art. 15) incluye, entre otros, la hoja clínico-estadística, la anamnesis y exploración física, la evolución, las órdenes médicas, el consentimiento informado, el informe clínico de alta y tres apartados de enfermería: la evolución y planificación de cuidados de enfermería, la aplicación terapéutica de enfermería y el gráfico de constantes ^F5. Varios apartados, entre ellos el gráfico de constantes, el consentimiento informado y el informe de alta, solo son exigibles en procesos de hospitalización o cuando así se disponga ^F5.

Cómo se registra. Una documentación de calidad es accesible, completa, legible y puntual; cada entrada se autentica y lleva fecha y hora exactas ^F6. Hay que registrar en tiempo real, documentando valoraciones, intervenciones y observaciones en cuanto ocurren; ceñirse a la información objetiva y evitar opiniones; documentar los cambios en el estado del paciente, tanto mejorías como empeoramientos; y en las notas narrativas ser claro y conciso, centrarse en los acontecimientos significativos y ordenar cronológicamente ^F6. Solo se usan abreviaturas ampliamente reconocidas ^F6.

• Objetividad: escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor ni opiniones personales; la información subjetiva que aporta el paciente o la familia se anota entre comillas ^F7.
• Precisión: precisos, completos y fidedignos, con fecha, hora y firma legible de la enfermera responsable; «lo que no está escrito, no está hecho» ^F7.
• Legibilidad: sin correctores ni borrones; un error se tacha con una sola línea, se anota «error» y se firma; no dejar espacios en blanco ni escribir entre líneas ^F7.
• Simultaneidad: registrar a la vez que la asistencia, no al final del turno, y nunca registrar un procedimiento antes de hacerlo ^F7.

3. Conjunto mínimo de datos de los informes clínicos (RD 1093/2010)

El Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos (CMDIC) en el SNS ^F8. Su objeto es establecer el conjunto mínimo de datos que deberán contener los documentos clínicos, cualquiera que sea el soporte, electrónico o papel, en que se generen, y se aplica en todos los centros y dispositivos asistenciales del SNS ^F8. El Real Decreto 572/2023, de 4 de julio, modificó su articulado, sustituyó los anexos I a IX y añadió el anexo X (en vigor desde el 6 de julio de 2023) ^F8.

Por qué existe. El preámbulo recuerda que la Ley 41/2002 regula en su artículo 15 el contenido mínimo de la historia clínica y pide un sistema de compatibilidad entre historias clínicas; que la Ley 16/2003 (art. 56) encarga coordinar el intercambio electrónico de información clínica; y que la Ley 11/2007, de acceso electrónico de los ciudadanos a los servicios públicos, aborda la interoperabilidad ^F8; esta última está hoy derogada, con efectos de 2 de octubre de 2016, por la Ley 39/2015 ^F38. Definir por acuerdo los datos que deben contener los informes es un paso imprescindible para la interoperabilidad semántica y para que la información clínica sea homogénea y comprensible en cualquier territorio ^F8. El real decreto se dicta con la habilitación de la disposición adicional tercera de la Ley 41/2002 y del artículo 56 de la Ley 16/2003; esas leyes no fijan los datos de cada informe: los fija el RD 1093/2010 ^F8.

Carácter de cada dato. En 2010, el artículo 2 decía que una variable es de «conjunto mínimo» (CM) cuando su presencia es obligada en cualquier modelo de informe de cualquier servicio de salud (aunque el campo pueda quedar vacío en algún caso), y «recomendable» (R) cuando su presencia o no en los informes queda a criterio de cada comunidad autónoma ^F9. El RD 572/2023 suprimió ese artículo; hoy el anexo I dice que la columna CM/R indica si un campo es obligatorio (CM, conjunto mínimo) u opcional (R, recomendado) ^F8. Las comunidades autónomas y el INGESA adoptan necesariamente el conjunto mínimo y pueden añadir otras variables ^F8.

Terminologías. El anexo I vigente enumera las fuentes de valores codificados: entre ellas la CIE, la CIAP (atención primaria), SNOMED CT (la terminología clínica integral, multilingüe y codificada de mayor amplitud), LOINC (laboratorio), HL7 (intercambio electrónico) y, para enfermería, NANDA (juicios clínicos o diagnósticos de las enfermeras), NOC (resultados) y NIC (intervenciones) ^F8. Para las comunidades que lo precisen se acepta fusionar el informe clínico de alta y el informe de cuidados de enfermería ^F8; ya en 2010 los contenidos del informe de cuidados podían integrarse en otros informes y dar lugar a informes conjuntos del equipo médico-enfermero ^F9.

Dónde se usan. La Historia Clínica Digital del SNS (HCDSNS) está formada por estos mismos documentos: informe clínico de alta, de consulta externa, de urgencias y de atención primaria, informe de cuidados de enfermería, informes de resultados de pruebas de imagen, de laboratorio y de otras pruebas diagnósticas, e historia clínica resumida ^F10. Es un sistema que permite a las comunidades autónomas compartir información clínica relevante, disponible en soporte electrónico en cualquier servicio autonómico del SNS a petición de los ciudadanos; sus objetivos son garantizar la calidad asistencial y evitar repetir procedimientos innecesarios, permitir el acceso con independencia de dónde se generó la información y garantizar la privacidad, restringiendo la consulta a profesionales autorizados y permitiendo al paciente conocer los accesos ^F11.

4. El informe de cuidados de enfermería

El RD 1093/2010 es la norma que especifica los datos del informe de cuidados de enfermería, entre ellos los diagnósticos enfermeros activos, los resultados y las intervenciones de enfermería ^F9. En la redacción original (anexo VII) los diagnósticos, resueltos y activos, se registraban con literal y código NANDA, los resultados con literal y código NOC y las intervenciones con literal y código NIC ^F9. En la redacción vigente (anexo IX) los diagnósticos activos se codifican con NANDA o SNOMED CT, los resultados con NOC o SNOMED CT y las intervenciones con NIC o SNOMED CT ^F8.

La valoración: sin modelo obligatorio. En 2010, la variable «Valoración activa» (CM) tenía dos campos, «Modelo de referencia utilizado» y «Resultados destacables», ambos CM y en texto libre: debía reflejar la valoración enfermera más reciente, y se recomendaba especificar otras escalas o tests aplicados ajenos al modelo usado en la valoración general ^F9. El real decreto no impone ningún modelo (ni Henderson, ni Gordon, ni Orem): obliga a indicar cuál se ha usado y los resultados destacables ^F9. La redacción vigente mantiene la idea: la subsección «Valoración de Enfermería» es obligatoria, con «Modelo de referencia utilizado» (CM) y «Datos destacables de la valoración» (CM), en texto libre ^F8.

En la tabla de 2010, «CM / R» significa que el anexo marca las dos letras en esa fila ^F9. Según la nota del anexo de 2010, un campo es CM cuando su presencia se considera esencial, aunque rellenar el valor no sea obligatorio, y R cuando es aconsejable pero no imprescindible ^F9. De las variables «Protocolos asistenciales en los que está incluido», «Valoración activa», «Motivo de Alta/Derivación Enfermera» e «Información complementaria/Observaciones», en 2010 solo la última era R; las otras tres eran CM ^F9. En ese mismo bloque también eran solo R los subapartados de «Antecedentes y entorno» (enfermedades previas, intervenciones quirúrgicas, tratamientos farmacológicos, alergias, actuaciones preventivas y factores personales, familiares, sociales, culturales y laborales) ^F9.

Historia clínica resumida. En 2010 también incluía los diagnósticos enfermeros activos (literal y código NANDA, los que figuren en la historia a la fecha de última actualización), además de resultados NOC e intervenciones NIC ^F9. Hoy su subsección «Cuidados» recoge los diagnósticos de enfermería activos (obligatoria) codificados con NANDA o SNOMED CT ^F8.

5. CMBD y Registro de Actividad de Atención Especializada (RAE-CMBD)

Origen. En 1981, en la Comisión de las Comunidades Europeas y con el auspicio de la Oficina Europea de la OMS, se definió el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) al alta hospitalaria como un núcleo de información mínima y común sobre los episodios de hospitalización, base para la gestión, la planificación y la evaluación de los servicios y para la investigación epidemiológica y clínica ^F12. En 1987 el Consejo Interterritorial aprobó el CMBD, con datos administrativos y clínicos estandarizados por cada contacto asistencial para conocer la morbilidad atendida en los hospitales públicos y privados ^F12. Con los años se incorporaron el tipo de financiación (1998), el CIP de la tarjeta sanitaria y el servicio responsable del alta (2005) y la actividad ambulatoria ^F12.

Real Decreto 69/2015, de 6 de febrero. Regula el Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada, con base en el actual CMBD (RAE-CMBD), y establece su estructura y contenido ^F12. Es un registro de naturaleza administrativa integrado en el Sistema de Información Sanitaria del SNS (art. 53 de la Ley 16/2003), adscrito a la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio ^F12. Derogó el Real Decreto 1360/1976, que obligaba a llevar un libro de registro de ingresos y altas ^F12.

El diagnóstico principal es la afección que, después del estudio necesario, se establece que fue la causa del contacto con el centro; los diagnósticos secundarios son los que coexisten con él o aparecen durante la asistencia y pueden influir en la evolución o el tratamiento ^F12. El marcador POA indica si cada diagnóstico estaba presente al ingreso o sobrevino después ^F12.

6. Casuística (case-mix) y Grupos Relacionados por el Diagnóstico

La casuística o case-mix de un hospital son los distintos tipos de pacientes que trata ^{F13 F15}. Para medirla hacen falta sistemas de clasificación de pacientes, como los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD, también GDR), que el Ministerio define como un sistema de clasificación de pacientes que permite relacionar los distintos tipos de pacientes tratados en un hospital (es decir, su casuística) con el coste (consumo de recursos) de su asistencia ^F13. Su desarrollo proporcionó el primer sistema operativo para definir y medir la complejidad del case-mix de un hospital ^{F13 F15}.

Origen: Universidad de Yale. Los GDR se desarrollaron en la Universidad de Yale para facilitar una mejora de la calidad de la asistencia; su propósito original era medir el rendimiento de un hospital, el Yale New Haven Hospital ^F14. El diseño comenzó a finales de los años sesenta y se usaron al principio para analizar la calidad de la asistencia y la utilización de los servicios hospitalarios ^{F13 F15}; se desarrollaron en la Escuela de Organización y Gestión de Yale durante los años setenta, por encargo de la administración sanitaria federal de EE. UU. ^F15. El artículo que los define se firmó en 1980 (Fetter, Shin, Freeman, Averill y Thompson) ^F16. Su primera aplicación práctica fue el pago prospectivo: una cantidad fija por cada GDR y paciente tratado ^F13; la primera aplicación a gran escala fue en el estado de Nueva Jersey a finales de los setenta y, en 1983, EE. UU. implantó un sistema nacional de pago prospectivo basado en GRD para Medicare ^F15.

Qué hacen. Clasifican a los pacientes en grupos que se pueden comparar clínicamente, con duraciones de estancia y consumos de recursos similares ^F14. El Ministerio enumera seis premisas: que se obtengan de información rutinaria (en España, del CMBD); significación clínica (médicamente interpretables); un número de clases manejable; clasificación de cada episodio en una sola clase (excluyentes); isoconsumo (cada grupo reúne casos con un consumo de recursos parecido); y utilización de otros procedimientos relevantes ^F13.

La versión de Medicare (MS-DRG) se define por el diagnóstico principal, los diagnósticos secundarios, los procedimientos quirúrgicos, la edad, el sexo y el estado al alta ^F15. Los APR-GRD (All Patient Refined) añaden a cada GRD dos criterios independientes, la severidad y el riesgo de mortalidad, estratificados en cuatro niveles: menor, moderado, mayor y extremo ^F17.

Pesos y usos. Cada GRD y nivel de severidad tiene un peso relativo basado en su coste; el valor 1 representa el coste medio global ^F17. El peso medio de una unidad, grupo o proveedor es la media ponderada de los pesos de los GRD de todos sus pacientes ^F17; en 1999 el Ministerio llamaba índice de case-mix a la media de los pesos americanos de todos los GDR del hospital ^F14. El Ministerio calcula pesos y costes de referencia del SNS, que se usan, entre otros fines, para las tarifas de compensación del Fondo de Cohesión, los precios de facturación a terceros, la contratación de centros concertados y el análisis de resultados de coste ^F18.

7. Salud digital: eSalud, telemedicina e inteligencia artificial

eSalud (e-health). El Observatorio Mundial de eSalud de la OMS la define en una frase: «eHealth is the use of information and communication technologies (ICT) for health», es decir, el uso de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) para la salud ^F19. La Asamblea Mundial de la Salud de mayo de 2005 adoptó la resolución WHA58.28, que estableció la estrategia de eSalud de la OMS ^F19; la resolución da la definición larga: el uso costo-eficaz y seguro de las TIC en apoyo de la salud y de ámbitos relacionados, incluidos los servicios de atención, la vigilancia, la literatura, la educación, el conocimiento y la investigación en salud ^F20.

Estrategia de Salud Digital del SNS. La aprobó el pleno del Consejo Interterritorial el 2 de diciembre de 2021, para el periodo 2021-2026, con cuatro objetivos estratégicos: capacitar e implicar a las personas en el cuidado de su salud; maximizar el valor de los procesos; adoptar políticas de gestión y gobierno de los datos para disponer de información interoperable y de calidad y crear un Espacio Nacional de Datos de Salud; y adecuar el SNS a la sociedad actual con políticas de innovación orientadas a la atención sanitaria 5P ^F24. Las 5P son Poblacional, Preventiva, Predictiva, Personalizada y Participativa ^F24. Se desarrolla en tres líneas: servicios sanitarios digitales orientados a las personas, generalización de la interoperabilidad y analítica de datos ^F24.

Limitaciones de la atención telemática. La OMS señala que las personas con discapacidad encuentran muchas barreras para acceder a la telemedicina: quien tiene una discapacidad visual puede no leer el texto ni usar plataformas no compatibles con sus ayudas técnicas, y quien tiene una discapacidad auditiva puede no comunicarse si no hay subtítulos ni control de volumen ^F22. La escasa alfabetización digital puede ser por sí sola un gran obstáculo de acceso ^F22. El Comité de Bioética de España añade que los grupos con peores resultados en salud (personas mayores, mujeres, personas en paro o migrantes) son los que menos usan las TIC, sin olvidar a las personas con discapacidad neurosensorial, intelectual o con limitaciones de comprensión por el idioma, y cita las limitaciones de los exámenes físicos virtuales y el aumento de las disparidades en el acceso ^F25.

• Barreras legales: para la OMS, las consideraciones legales son un obstáculo importante para implantar la telemedicina, incluido el riesgo de responsabilidad para los profesionales ^F21; algunos sistemas jurídicos exigen la presencia física simultánea para que el acto médico sea legalmente válido ^F22.
• Falta de regulación: el Comité de Bioética de España advierte que la falta de regulación puede aumentar la incertidumbre y la frustración de los profesionales y pide dotar a la telemedicina de soporte normativo y legal ^F25.
• No lo resuelve todo: la Estrategia de Salud Digital recuerda que no todos los pacientes pueden usar consultas telemáticas y que hay procesos o situaciones que no pueden atenderse por esta vía, con atención a la brecha digital ^F24; la no presencialidad puede afectar a la relación clínica ^F25.

Inteligencia artificial (IA). La OMS publicó en 2023 sus consideraciones reguladoras sobre la IA en salud, en seis áreas: documentación y transparencia; gestión del riesgo y enfoque de ciclo de vida; uso previsto y validación analítica y clínica; calidad de los datos; privacidad y protección de datos; y participación y colaboración ^F26. Entre los riesgos que hay que gestionar cita las amenazas de ciberseguridad y el sesgo algorítmico ^F26. Los sesgos, errores y datos ausentes pueden surgir, entre otras causas, de conjuntos de entrenamiento o validación desiguales y no representativos o del sesgo estructural de los sistemas donde se generan los datos; la falta de datos diversos (edad, raza, zonas geográficas) limita la generalización y la exactitud, y estos problemas pueden propagar la desigualdad de acceso y comprometer la seguridad ^F26. La documentación y la transparencia ayudan a generar confianza y a protegerse de los sesgos ^F26.

8. Informática básica y sistemas de información de enfermería

Hardware y software. El hardware es el ordenador en sí (la unidad central de proceso, CPU) y todos sus periféricos de entrada y salida, como monitores, discos, impresoras o escáneres ^F27. El software es el conjunto de programas, instrucciones y reglas informáticas que permiten ejecutar tareas en un dispositivo ^F28.

Bases de datos. Una base de datos es una colección lógica de información interrelacionada que se gestiona y almacena como una unidad ^F27. La OCDE define el campo como una columna de una tabla de la base de datos, y cada dato concreto de una persona (en su ejemplo, apellido, nombre, sexo y edad) como un subcomponente de su registro de datos ^F27. Un fichero es una colección organizada, ordenada y con nombre de registros ^F27. Los informes del RD 1093/2010 se describen igual: cada variable es un campo, obligatorio (CM) u opcional (R), con su formato; por ejemplo, «Fecha de nacimiento», campo con formato FECHA en los datos del paciente ^F8.

Efectos de los sistemas de información de enfermería. Una revisión sistemática sobre la documentación electrónica de enfermería en hospitales de agudos concluye, con evidencia limitada (estudios antes-después sin grupo control), que ahorra tiempo, reduce las tasas de errores de documentación, las caídas y las infecciones, lo que posiblemente deja más tiempo para el cuidado clínico ^F33. Otra revisión encontró que los terminales a pie de cama y en el control de enfermería ahorraban a las enfermeras un 24,5 % y un 23,5 % de su tiempo de documentación, aunque concluye que reducir ese tiempo no suele conseguirse en los proyectos de historia electrónica ^F34.

La evidencia no es uniforme: una revisión de 2018 observó que, tras implantar la historia electrónica, el tiempo de documentación de enfermería pasó del 9 % al 23 % de la jornada, aunque con la familiaridad con el sistema podría mejorar el flujo de trabajo ^F35. Y una revisión sobre la percepción de las enfermeras parte de que la mala usabilidad de la historia electrónica contribuye a aumentar la carga de trabajo y a los atajos que amenazan la seguridad del paciente, y concluye que hace falta rediseñarla para mejorar esa percepción ^F36.

Todas las preguntas del tema (17)

De la más reciente a la más antigua. Las respuestas, en el solucionario.

Preguntas que también podrían ser de este tema (5)

La clasificación automática dudó entre este tema y otro.

Solucionario

Fuentes