Estrés, afrontamiento y respuesta a la enfermedad

Índice

1. Resumen para repasar3
2. Puntos clave6
3. 1. El estrés: concepto, Selye y el modelo transaccional de Lazarus8
4. 2. Fisiología del estrés y de las emociones; psiconeuroinmunología11
5. 3. Estresores: acontecimientos vitales, contrariedades diarias y medición del estrés14
6. 4. Personalidad, estrés y enfermedad17
7. 5. Afrontamiento: estrategias, control, apoyo social y técnicas21
8. 6. Mecanismos de defensa26
9. 7. Conducta de enfermedad: síntomas, autocuidado y significado de la enfermedad29
10. 8. Hospitalización, adherencia y crisis33
11. 9. Procesos psicológicos básicos: aprendizaje, motivación y memoria36
12. Todas las preguntas del tema (36)40
13. Preguntas que también podrían ser de este tema (12)50
14. Solucionario54
15. Fuentes56

Resumen para repasar

Puntos clave

1. Selye introdujo el término stress, describió el síndrome general de adaptación (alarma, resistencia, agotamiento) y se le considera el padre de la investigación sobre el estrés ^F10,F12,F1.
2. Lazarus y Folkman: modelo transaccional; la valoración cognitiva (primaria y secundaria) media entre el estresor y la respuesta ^F1.
3. El hipotálamo es el rector de la respuesta de estrés: simpático (inmediato), médula suprarrenal (prolonga) y eje HHS (resistir si persiste) ^F10,F7.
4. El simpático dilata pupilas y bronquios, acelera el corazón, libera glucosa e inhibe la digestión ^F5.
5. Holmes y Rahe (1967): 43 acontecimientos; el primero es la muerte del cónyuge (100 UCV); de los diez primeros, cuatro tratan del matrimonio ^F2,F13.
6. Tipo A: prisa, competitividad, logro y hostilidad; hoy el riesgo cardiovascular se atribuye sobre todo a la ira/hostilidad ^F3,F37.
7. Locus externo: los resultados dependen de otros, de la suerte o del azar ^F25.
8. Afrontamiento centrado en el problema (cambiar el estresor) o en la emoción (evitar, minimizar, distanciarse, relajarse); el apoyo social instrumental es centrado en el problema según Carver ^F4,F14.
9. La regresión (volver a conductas de etapas menos maduras) es el mecanismo de defensa típico del adulto independiente que, al ingresar, pide ayuda para todo ^F21,F24.
10. Racionalización: justificar la conducta con razones aceptables en lugar de las reales ^F21.
11. Mechanic: factores del síntoma, de la persona y de los recursos (visibilidad, gravedad, información, costes); la relación médico-paciente no está entre ellos ^F39.
12. El autocuidado es la respuesta más habitual ante la enfermedad y se hace con o sin apoyo profesional ^F41,F42.
13. El apoyo social mejora la adherencia; la complejidad del régimen la reduce ^F51.
14. Crisis (Caplan): desequilibrio que no se resuelve con los recursos habituales, limitado en el tiempo (4-6 semanas), riesgo y oportunidad de crecimiento ^F52,F53.
15. Todo refuerzo (también el negativo) aumenta la conducta; el moldeamiento refuerza aproximaciones sucesivas ^F28.
16. Atkinson y Shiffrin: el almacén a corto plazo es la memoria de trabajo y recibe información del registro sensorial y del almacén a largo plazo ^F32.

1. El estrés: concepto, Selye y el modelo transaccional de Lazarus

No hay una definición única de estrés. Las definiciones basadas en el estímulo lo ven como una situación exigente o amenazante; las basadas en la respuesta lo describen por las reacciones fisiológicas del organismo. Ninguna de las dos es completa: las primeras no reconocen que las personas ven y viven de forma distinta la misma situación, y las reacciones fisiológicas de las segundas también aparecen ante cosas que no se consideran estresantes, como una buena noticia inesperada ^F1. Una definición clásica que recoge el INSST (McGrath, 1970) es la de un desequilibrio sustancial (percibido) entre la demanda y la capacidad de respuesta del individuo, cuando el fracaso ante esa demanda tiene consecuencias importantes (percibidas) ^F6.

Walter Cannon, fisiólogo de Harvard, fue el primero en identificar las reacciones fisiológicas del cuerpo ante el estrés y dio nombre a la respuesta de lucha o huida, la respuesta simpática ante un estresor importante ^F1. Hans Selye, endocrinólogo, definió el estrés como la respuesta del organismo a cualquier demanda, la cause o la produzca una situación agradable o desagradable (definición basada en la respuesta) ^F1. Selye introdujo el término stress y es el autor del síndrome general de adaptación (SGA) ^F10; se le conoce como el «padre de la investigación sobre el estrés» y como fundador de la teoría del estrés ^F12. El concepto parte de sus investigaciones de 1936 ^F7.

El SGA es la respuesta fisiológica inespecífica del organismo al estrés y tiene tres fases ^F1. En sus ratas, Selye observó aumento de las suprarrenales, atrofia del timo y de los ganglios linfáticos y úlceras de estómago ^F1. La reacción de alarma equivale, a grandes rasgos, a la respuesta de lucha o huida de Cannon ^F1.

Selye señaló además que no todo el estrés es dañino: el eustrés («buen» estrés) es el que motiva y se asocia a sentimientos positivos y a un rendimiento óptimo; cuando el estrés supera el nivel óptimo se vuelve excesivo y debilitante, y lo llamó distrés ^F1.

Modelo transaccional (Lazarus y Folkman, 1984). Conciben el estrés como un proceso en el que la persona percibe y responde a los sucesos que valora como abrumadores o amenazantes para su bienestar ^F1. Dos valoraciones son clave: la valoración primaria juzga el grado de daño o amenaza para el bienestar, y la valoración secundaria juzga las opciones disponibles para afrontar el estresor ^F1. El INSST lo resume así: según algunos autores (Beck, Ellis, Lazarus) un estímulo produce una evaluación cognitiva negativa, a la que siguen la activación fisiológica y la ansiedad: lo que pensamos precede a lo que sentimos ^F6. En el modelo transaccional, la respuesta de estrés aparece cuando la persona, al valorar cognitivamente las demandas de la situación y sus propios recursos, entiende que esas demandas serán difíciles de satisfacer ^F11.

2. Fisiología del estrés y de las emociones; psiconeuroinmunología

La respuesta de estrés tiene dos grandes vías: el sistema nervioso simpático y el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HHS), que actúa mucho más despacio que el simpático ^F1. El hipotálamo hace de enlace entre el sistema nervioso y el endocrino ^F7: ante una situación que exige atención o acción, inicia una serie de liberaciones químicas que activan el simpático y el sistema corticosuprarrenal, y liberan cortisol y adrenalina ^F22. Cualquier situación que reconocemos (proceso cognitivo) envía señales de la corteza cerebral al hipotálamo y, por el sistema nervioso vegetativo, a la médula suprarrenal, que libera adrenalina y noradrenalina, las hormonas que nos preparan para luchar o huir ^F7. En el eje HHS, el hipotálamo segrega CRF (factor liberador de corticotropina), que actúa sobre la hipófisis y provoca la secreción de ACTH; esta estimula la corteza suprarrenal, que segrega cortisol, de acción hiperglucemiante ^F7.

El libro del INSHT sobre los aspectos médicos del estrés lo resume así: el hipotálamo es el rector de los sistemas neurovegetativo y neuroendocrino y constituye una parte central de la respuesta de estrés. El sistema neurovegetativo, al activar el simpático, da una movilización inmediata de recursos; la estimulación de la médula adrenal, con la liberación de adrenalina, prolonga y suplementa la acción del simpático; y el sistema neuroendocrino, activado por la CRH, permite resistir el agente estresante si persiste ^F10.

Activación simpática. El simpático dilata las pupilas, inhibe la salivación, aumenta la frecuencia cardiaca, dilata los bronquios, inhibe la digestión, estimula la degradación del glucógeno, estimula la secreción de adrenalina y noradrenalina e inhibe la contracción de la vejiga; el parasimpático hace lo contrario y estimula la digestión ^F5. En esa respuesta el hígado libera glucosa ^F5. La noradrenalina de las terminaciones simpáticas aumenta sobre todo en el estrés físico, en situaciones de alto riesgo o de agresividad ^F7; en los pacientes con cardiopatía isquémica, la ira, el miedo y la ansiedad producen, por efectos del sistema nervioso central y del simpático, taquicardia aguda e hipertensión ^F10.

Emociones básicas. Ekman defiende que existen emociones básicas, con una base biológica que muestran los universales en su expresión y en su fisiología ^F59. Hay pruebas sólidas de siete emociones universales, cada una con una expresión facial propia: alegría, sorpresa, tristeza, miedo, asco, desprecio e ira (Ekman y Keltner); incluso las personas ciegas de nacimiento producen esas mismas expresiones ^F35. La amígdala tiene un papel principal en el miedo ^F35.

Psiconeuroinmunología (PNI). Es el campo que estudia cómo los factores psicológicos, como el estrés, influyen en el sistema inmunitario; el término se acuñó en 1981 ^F3. El INSHT la define como la ciencia de la comunicación bidireccional entre los sistemas neuroendocrino e inmunitario ^F10. Las hormonas del estrés que se liberan al activarse el eje HHS pueden perjudicar la función inmunitaria, por ejemplo inhibiendo la producción de linfocitos, y el simpático inerva órganos inmunitarios como el timo, la médula ósea, el bazo y los ganglios linfáticos ^F3. Un cortisol elevado de forma mantenida debilita el sistema inmunitario ^F1. Ejemplos: más resfriados en personas con estrés crónico de más de un mes, peor respuesta a la vacuna antigripal en quienes cuidan a personas con alzhéimer y cicatrización más lenta ^F3.

3. Estresores: acontecimientos vitales, contrariedades diarias y medición del estrés

Los estresores pueden ser crónicos (cuidar de un padre con demencia, el paro de larga duración) o agudos (romperse una pierna), y van desde los grandes traumas y los cambios vitales hasta las contrariedades diarias ^F2. Holmes y Rahe crearon en 1967 la escala de reajuste social (SRRS), con 43 acontecimientos vitales que exigen distinto grado de reajuste, sean deseables o indeseables: por eso incluye sucesos agradables como las vacaciones, la jubilación o el matrimonio ^F2. Pidieron a 394 participantes que puntuaran cada ítem; las medias son las unidades de cambio vital (UCV), de 11 a 100 ^F2. El matrimonio sirvió de ítem de anclaje, con un valor arbitrario de 500, y cada peso se obtuvo dividiendo la media de los evaluadores entre 10 ^F13. Se marcan los sucesos vividos en los últimos 12 meses y se suman sus UCV ^F2.

Rahe comprobó que una puntuación de unas 150 sugería que la persona seguiría sana los 12 meses siguientes, mientras que quienes enfermaban solían puntuar más de 300 ^F13. En la reevaluación de 2023, la muerte del cónyuge o pareja sigue siendo el primer ítem, aunque ya no puntúa 100 ^F13. Críticas a la SRRS: muchos ítems son vagos y, sobre todo, la escala no tiene en cuenta la valoración que la persona hace de cada suceso ^F2.

Contrariedades diarias (daily hassles): irritaciones y molestias cotidianas (atascos, llaves perdidas, discusiones) que se acumulan y pueden estresar tanto como los acontecimientos vitales (Kanner, Coyne, Schaefer y Lazarus, 1981). Su frecuencia predice la salud física y psicológica mejor que las UCV (DeLongis y cols., 1982) ^F2.

Medir el estrés. Hay pruebas psicológicas y fisiológicas, registros administrativos, autorregistros y cuestionarios ^F8. Las hormonas del estrés pueden determinarse en sangre, orina y saliva, teniendo en cuenta sus variaciones a lo largo del ciclo circadiano ^F7. La NTP 574 del INSST propone una parte fisiológica para detectar de manera objetiva las alteraciones, pero advierte de que la liberación de catecolaminas es fluctuante e intermitente (ritmos biológicos, tabaco, sexo); para los estresores laborales considera más adecuada la evaluación de cómo percibe la persona las exigencias ^F9. Una revisión sobre buenas prácticas de medición concluye que no existe un biomarcador específico del estrés (ni siquiera el cortisol) y que, en los ensayos de intervención, los biomarcadores no deben sustituir a los autoinformes como resultado principal ^F15.

4. Personalidad, estrés y enfermedad

Patrón de conducta tipo A. Friedman y Rosenman observaron que las personas propensas a la cardiopatía eran trabajadores compulsivos, pendientes de los plazos y siempre con prisa (tipo A); a las más relajadas las llamaron tipo B. En su muestra, la cardiopatía era más de siete veces más frecuente en los tipo A (1959) ^F3. El INSHT incluye el patrón tipo A entre los factores básicos de riesgo de enfermedad coronaria ^F10.

• Lucha agresiva y crónica por conseguir cada vez más en cada vez menos tiempo: competitividad excesiva, urgencia temporal crónica, impaciencia y hostilidad hacia quien se interpone en su camino ^F3.
• Interés desmesurado por la perfección y por el logro de metas elevadas; implicación muy profunda con la profesión, hasta considerar el trabajo el centro de su vida; incapacidad de relajarse y preocupación constante por el tiempo. Son activos, enérgicos, competitivos, ambiciosos, agresivos, impacientes y diligentes ^F6.
• Ordenados, organizados, seguros de sí mismos, con tendencia a reprimir las emociones, agresivos, hostiles, de elocución explosiva y con necesidad de controlar los acontecimientos ^F10.

Qué dice la evidencia posterior. Los estudios posteriores no replicaron la asociación entre el tipo A global y la cardiopatía; la investigación señala que la dimensión de ira/hostilidad puede ser uno de los factores más importantes en su desarrollo ^F3. El INSHT también considera la hostilidad latente y la ira contenida los elementos del tipo A que predicen el riesgo cardiovascular, y recoge autores que no encontraron influencia del tipo A en la evolución a largo plazo del infarto ^F10. Un metanálisis concluye que la ira y la hostilidad se asocian a la cardiopatía coronaria tanto en población sana como en pacientes coronarios ^F37.

Personalidad y cáncer (criterio clásico). El libro del INSHT (2006) recoge la llamada personalidad tipo C, con supresión de las manifestaciones emocionales (incapacidad para expresar abiertamente sentimientos y necesidades), incapacidad para afrontar el estrés, evitación de conflictos y docilidad ^F11. La presenta como un tipo de personalidad con predisposición al cáncer ^F11. En cuanto al afrontamiento, recoge que las pacientes con espíritu luchador evolucionaban mejor que aquellas en las que predominaban el estoicismo, la indefensión o la desesperanza; en el estudio de Greer y cols. (1979), la supervivencia libre de recurrencias a los cinco años fue más común en quienes reaccionaron con rechazo o espíritu luchador que en quienes lo hicieron con aceptación estoica, impotencia o desesperanza, y en otro estudio las pacientes que negaban la enfermedad o la aceptaban y querían combatirla tenían menos metástasis que las que la aceptaban resignadamente o se desesperanzaban ^F11. La personalidad tipo D combina la tendencia a experimentar emociones negativas con la inhibición social de su expresión ^F10.

Evidencia actual. Según el NCI, los primeros estudios con terapia grupal expresiva en cáncer de mama metastásico mostraron una ventaja de supervivencia, pero los intentos de repetirlos en Canadá, EE. UU. y Australia, aunque hallaron beneficios psicológicos, no lograron repetir el beneficio en la supervivencia; la preponderancia de las pruebas indica que es poco probable que la intervención psicosocial contribuya por sí sola a la duración de la supervivencia, aunque mejore la calidad de vida ^F16. La evidencia de que el estrés afecte directamente a la supervivencia sigue siendo débil ^F17.

Locus de control (Rotter, 1966). Son las creencias sobre el poder que tenemos sobre nuestra vida. Las personas con locus interno creen que la mayoría de sus resultados dependen directamente de su esfuerzo y sus decisiones; las de locus externo creen que sus resultados escapan a su control y que su vida la controlan otras personas, la suerte o el azar ^F25. Es un continuo entre ambos extremos ^F25. Los internos rinden mejor, son más independientes, más sanos, afrontan mejor y se deprimen menos; el locus es distinto de la autoeficacia, que es la creencia en la propia capacidad ^F25.

Los cinco grandes (modelo de los cinco factores): apertura a la experiencia, responsabilidad, extraversión, amabilidad y neuroticismo (acrónimo OCEAN) ^F36. La amabilidad o afabilidad es la tendencia a ser agradable, cooperativo, digno de confianza y bondadoso; la responsabilidad incluye competencia, autodisciplina, reflexión y afán de logro; la extraversión, sociabilidad, asertividad, búsqueda de emociones y expresión emocional; la apertura, imaginación, sentimientos, acciones e ideas; y el neuroticismo es la tendencia a experimentar emociones negativas (en el polo bajo, la persona tranquila y estable) ^F36. Cada factor representa un rango entre dos extremos, y la mayoría de las personas se sitúa hacia el centro ^F36.

5. Afrontamiento: estrategias, control, apoyo social y técnicas

El afrontamiento (coping) son los esfuerzos mentales y conductuales que usamos para hacer frente a los problemas relacionados con el estrés ^F4. Lazarus y Folkman (1984) distinguieron dos tipos fundamentales ^F4. En el centrado en el problema se intenta manejar o cambiar el problema que causa el estrés (por ejemplo, buscar ayuda de un tutor o hablar con el profesor). El centrado en la emoción consiste en esfuerzos para cambiar o reducir las emociones negativas: evitar, minimizar o distanciarse del problema, compararse positivamente con otros, buscar algo positivo en lo negativo o distraerse con actividades agradables ^F4. El primero predomina ante estresores que se perciben controlables; el segundo, ante los que creemos que no podemos cambiar, y es más eficaz con los incontrolables (el duelo) ^F4.

¿Dónde va el apoyo social? Depende de su forma. El cuestionario COPE de Carver, Scheier y Weintraub (1989) sitúa la búsqueda de apoyo social instrumental (consejo, ayuda, información) entre las estrategias centradas en el problema y la búsqueda de apoyo social emocional entre las centradas en la emoción ^F14. Otras fuentes actuales ponen «buscar apoyo social», sin distinguir, como ejemplo de afrontamiento centrado en la emoción ^F16,F18.

Control percibido. Las percepciones de control personal se asocian a mejor salud física y mental y a mayor bienestar; la percepción de control y la capacidad de afrontamiento son importantes para manejar los estresores ^F4. Para Bandura, la intensidad y la cronicidad del estrés dependen en gran parte del control percibido sobre las demandas de la vida ^F4. En el extremo opuesto está la indefensión aprendida de Seligman: tras vivir sucesos negativos que cree incontrolables, la persona deja de intentar cambiar la situación y puede deprimirse; las atribuciones internas, estables y globales de los fracasos predisponen a la depresión ^F4.

Apoyo social. Es uno de los factores psicosociales mejor documentados que influyen en la salud; puede ser consejo, orientación, ánimo, aceptación, consuelo emocional o ayuda tangible, y las personas con relaciones sociales más fuertes tienen un 50 % más de probabilidad de sobrevivir ^F4. Las relaciones sociales, dentro y fuera del trabajo, pueden reducir de forma importante los niveles de estrés y dar un sentimiento de dominio de la situación ^F6. Según French (1973), el apoyo social reduce los estresores objetivos, modifica su percepción, reduce sus consecuencias y aumenta los recursos de adaptación ^F6.

Estilos de afrontamiento de la enfermedad (Lipowski). Los dos estilos cognitivos son la minimización (quitar importancia al suceso) y la focalización vigilante; en la esfera conductual hay tres: afrontar (tackling, ocuparse activamente del suceso), capitular (someterse, ser pasivo o excesivamente dependiente) y evitar (alejarse del suceso retirándose o huyendo) ^F56. Algunos pacientes abusan del alcohol o de sedantes para aliviar el malestar emocional ^F56. En el dolor crónico, las estrategias activas son acciones concretas para controlar el dolor o la pérdida funcional, y las pasivas, acciones de evitación de la situación que suponen renunciar al control y permitir que se afecten otras áreas de la vida; las pasivas se asocian a más dolor y depresión ^F57. La distracción se clasifica de forma distinta: el cuestionario español de Soriano y Monsalve la cuenta entre las activas ^F57, mientras que la AAPM&R pone entre las pasivas la distracción o desconexión mental (ver la televisión) y esperar a que cedan los síntomas, y entre las activas el ejercicio, la expresión creativa y la relajación ^F58.

Técnicas de relajación. Las de Jacobson y Schultz parten del principio de que es imposible estar relajado físicamente y tenso emocionalmente; no eliminan el problema, sino que enseñan a controlar los efectos fisiológicos del estrés ^F7. La relajación muscular progresiva de Jacobson consiste en contraer y relajar para reconocer la tensión de cada parte del cuerpo ^F8. Otras técnicas individuales: respiración abdominal, biofeedback (control voluntario de procesos biológicos a partir de la información que da un aparato), desensibilización sistemática, inoculación de estrés, detención del pensamiento, entrenamiento asertivo y solución de problemas ^F8,F4.

• Posición: la respiración profunda se puede hacer acostado, sentado o de pie; al principio, hasta tener destreza, conviene hacerla acostado o sentado. Se practica todos los días hasta poder hacerla de forma rutinaria en cualquier situación estresante ^F19.
• Con la práctica, la persona podrá relajarse «en un instante» y cuando lo necesite ^F19. Como entrenamiento, la respiración se practica tres veces al día, diez minutos cada vez; la relajación muscular, una o dos veces al día durante al menos ocho semanas ^F19.
• Visualización: recurrir a imágenes mentales en cada momento de la respiración aumenta considerablemente el efecto; ya relajado, la persona puede recrearse en imágenes de tranquilidad ^F19.
• Respiración: lenta y profunda, inspirando por la nariz y espirando por la boca, con la espiración el doble de larga que la inspiración ^F19. En la relajación muscular progresiva se toma el aire y se aguanta mientras se tensa (7-10 segundos) y se suelta lentamente al aflojar (15-20 segundos) ^F19.

Distorsiones cognitivas y reestructuración. La terapia cognitiva la desarrolló Aaron Beck en los años 60; ejemplos de distorsiones son el pensamiento todo o nada, la sobregeneralización y el salto a las conclusiones (suponer, sin pruebas, que los demás piensan o reaccionan negativamente hacia uno) ^F26. La guía del SAS describe, entre otras, la generalización excesiva (a partir de un hecho aislado se hace una regla general y universal), la personalización y la lectura del pensamiento (suponer que los demás le desprecian sin comprobarlo) ^F20. La reestructuración cognitiva consiste en reevaluar y reformular los pensamientos o creencias negativos para cambiar la perspectiva y reducir el estrés ^F22; se trata de cuestionar las creencias irracionales y sustituirlas por formas de pensar nuevas y más positivas ^F26. Es una intervención enfermera: el plan de cuidados de ansiedad y depresión de la Agencia Sanitaria Hospital de Poniente (Junta de Andalucía) incluye la NIC 4700 «Reestructuración cognitiva» ^F27.

6. Mecanismos de defensa

Los mecanismos de defensa del yo son conductas protectoras inconscientes que buscan reducir la ansiedad y que, de distintas formas, distorsionan la realidad; todos los usamos, y Freud creía que abusar de ellos puede ser problemático ^F21. Salvo la supresión, que es consciente, todos son inconscientes ^F23. A corto plazo reducen la ansiedad y amortiguan las situaciones estresantes; si se usan a largo plazo pueden llevar a un afrontamiento ineficaz ^F55. Ante ellos, la enfermera usa la escucha activa y una comunicación sin juicios, en vez de confrontar directamente el mecanismo ^F22.

La regresión en el adulto enfermo. La regresión es típica en la infancia normal y la causan el estrés, la frustración o un trauma; en adultos puede aparecer a cualquier edad ^F24. La crisis que provoca la enfermedad lleva a conductas regresivas; puede considerarse regresivo al adulto que necesita ayuda para asearse o comer, y la hospitalización estresa y puede alimentar rabietas ^F24. Las conductas regresivas suelen hacer que los demás les presten más atención, lo que las refuerza; se vuelven problemáticas, sobre todo en el hospital, cuando sirven para evitar situaciones adultas difíciles ^F24. Lipowski señala que la ansiedad o la depresión del enfermo pueden desencadenar mecanismos de defensa desadaptativos, como la negación o la regresión, que pueden volverlo incumplidor o excesivamente dependiente ^F56.

7. Conducta de enfermedad: síntomas, autocuidado y significado de la enfermedad

Conducta de enfermedad. Describe cómo responden las personas a las señales corporales y en qué condiciones llegan a considerarlas anormales: cómo vigilan su cuerpo, definen e interpretan los síntomas, actúan para remediarlos y usan fuentes de ayuda, incluido el sistema sanitario formal ^F38. La expresión la acuñó David Mechanic con otro autor (Mechanic, 1962) ^F40. La magnitud, la gravedad, la persistencia y el carácter de los síntomas marcan límites, pero hay mucha variabilidad en lo que se percibe y en cómo se define; las personas difieren en su tolerancia al malestar, en sus conocimientos e información sobre la enfermedad y en cómo los síntomas afectan a sus necesidades y roles ^F38.

Mechanic identificó una amplia gama de factores culturales y sociales que influyen en cómo responden las personas a la enfermedad ^F39:

• Visibilidad o reconocibilidad de los síntomas ^F39.
• Gravedad percibida de los síntomas ^F39.
• Grado en que alteran la vida familiar, laboral y social ^F39.
• Frecuencia, persistencia o recurrencia ^F39.
• Umbral de tolerancia de quienes los evalúan ^F39.
• Información, conocimientos y supuestos culturales de quien los evalúa ^F39.
• Necesidades que compiten con la respuesta a la enfermedad ^F39.
• Interpretaciones alternativas de los síntomas ^F39.
• Disponibilidad de recursos de tratamiento, proximidad y costes psicológicos y económicos de actuar ^F39.

Rol de enfermo (Parsons). Es un rol con derechos y deberes: el enfermo tiene derecho a quedar eximido de sus responsabilidades sociales habituales y a no ser considerado responsable de su situación, y está obligado a considerar su estado indeseable, a buscar ayuda profesional y a cooperar con ella ^F40. La conducta anormal de enfermedad (Pilowsky) es la persistencia de un modo inapropiado o desadaptativo de percibir, evaluar y actuar en relación con la propia salud, a pesar de haber recibido una explicación razonablemente lúcida de la enfermedad ^F40.

Autocuidado y autotratamiento. La OMS define el autocuidado como la capacidad de personas, familias y comunidades de promover y mantener su salud, prevenir la enfermedad y afrontarla, con o sin el apoyo de un profesional sanitario o de cuidados; no sustituye al sistema sanitario ni a los profesionales, sino que los complementa ^F41. La respuesta más frecuente a los padecimientos, aun en países desarrollados, se toma en el hogar: la persona intenta resolver su problema en casa antes de buscar otras opciones ^F42. En una encuesta británica, casi la mitad de los síntomas no llevó a hacer nada, el 35 % se trató con cuidados legos y solo el 12 % se consultó a un profesional de atención primaria: la mayoría de los episodios de síntomas no llega a los servicios sanitarios ^F43. Las explicaciones legas de la enfermedad influyen en su valoración, en el autotratamiento, en la decisión de buscar atención y en los cambios del régimen diario ^F47.

Reacciones psicosociales ante la enfermedad (Lipowski). Tienen tres componentes centrales: el significado personal de la enfermedad, las respuestas emocionales y los modos de afrontarla ^F56. En 1983 Lipowski resume las categorías de significado más frecuentes en la clínica: reto o amenaza (el reto lleva a afrontar activamente y es la actitud más deseable; algunos ven la enfermedad como un enemigo invasor), pérdida, ganancia o alivio y castigo ^F56. La ganancia o alivio es, consciente o inconscientemente, un respiro bienvenido de las exigencias y responsabilidades de los roles sociales, de una situación interpersonal difícil o de apuros económicos, con ganancia primaria o secundaria; el paciente puede reclamar alivio y a la vez sabotear de forma sutil la ayuda del médico, incumplir el tratamiento y aferrarse al rol de enfermo ^F56. A partir de su obra se fijaron ocho categorías: desafío, enemigo, castigo, debilidad, alivio, estrategia, pérdida irreparable y valor ^F46. Las mujeres con cáncer de mama que daban a su enfermedad un significado negativo (enemigo, pérdida, castigo) tenían más depresión y ansiedad y peor calidad de vida ^F46.

8. Hospitalización, adherencia y crisis

El impacto de la hospitalización. Frente a su hogar, el hospital es un ambiente impersonal: se despoja al paciente de su ropa, a menudo comparte habitación y tiene que adaptarse a una rutina nueva, con horarios de comidas, sueño y visitas; la hospitalización supone por sí misma una carga de ansiedad para el paciente y su familia ^F48. En las reacciones al ingreso influyen la personalidad del paciente, su edad, el tipo de enfermedad, la familia y los amigos, el hospital y la personalidad de los profesionales ^F48. La hospitalización del paciente crítico expone a amenazas como la integridad corporal, la vergüenza, el dolor, el cansancio, la separación y la dependencia ^F49.

El «buen paciente» y la indefensión. En un estudio de Raps, Peterson, Jonas y Seligman (1982), el rendimiento en tareas cognitivas y los síntomas depresivos empeoraban con la duración del ingreso, aunque la enfermedad mejorase, y el ingreso hacía al paciente más sensible a los sucesos incontrolables. Concluyen que la conducta pasiva, obediente e inerte del «buen paciente» puede ser indefensión aprendida producida por la hospitalización ^F50. La indefensión aprendida es la creencia adquirida de no poder hacer nada ante lo que ocurre, que lleva a dejar de intentarlo ^F4; el locus externo, que atribuye los resultados a otros o a la suerte, se asocia a peor afrontamiento que el interno ^F25.

Adherencia. La OMS la define como el grado en que la conducta de la persona (tomar la medicación, seguir una dieta o cambiar el estilo de vida) se corresponde con las recomendaciones acordadas con un profesional sanitario; en los países desarrollados, la adherencia en las enfermedades crónicas ronda solo el 50 % ^F51. Depende de cinco dimensiones: factores socioeconómicos, del equipo y del sistema sanitario, del tratamiento, de la enfermedad y del paciente ^F51.

• Apoyo social: formal o informal, se ha señalado de forma constante como factor importante para la salud y mejora la adherencia en las enfermedades crónicas; la falta de redes de apoyo social eficaces es un factor negativo ^F51.
• Tratamiento: la complejidad del régimen, la duración, los fracasos previos, los cambios frecuentes, la inmediatez del beneficio y los efectos secundarios ^F51. En el asma, más de dos tomas al día reducen la adherencia, aunque no está claro que una toma sea mejor que dos ^F51.
• Enfermedad: la gravedad de los síntomas y de la enfermedad, la discapacidad y la progresión son determinantes fuertes, pero su efecto depende de cómo modifiquen la percepción del riesgo y la prioridad que el paciente da al tratamiento ^F51.
• Relación con el profesional: la calidad de la relación terapéutica es un determinante importante; en una relación eficaz se negocia el régimen y se habla de la adherencia ^F51.

Crisis (Caplan). Caplan fue el primero en definir formalmente la crisis: una situación que produce desequilibrio psicológico y constituye un problema importante del que la persona no puede escapar ni resolver con sus recursos habituales de solución de problemas ^F52. Otra formulación de Caplan: un obstáculo en la consecución de metas importantes que no puede superarse con las estrategias habituales ^F53. Toda crisis es un riesgo, pero también una oportunidad ^F53: implica «peligro y oportunidad de crecimiento» ^F54.

• Duración limitada: suele durar varios días y no más de 4-6 semanas ^F52; la mayoría se resuelve en unas 6 semanas ^F54; otros autores la estiman entre dos y ocho semanas ^F53.
• Resolución: depende de la percepción realista del suceso, de apoyos situacionales adecuados y de estrategias de afrontamiento adecuadas ^F52; a mayor madurez de la personalidad, mejor capacidad para resolverla y mejor salida ^F53; el apoyo social es un modificador importante de la crisis ^F53.
• Aprendizaje: en la crisis el paciente es muy susceptible a la calidad de la relación y fácilmente influenciable ^F53; durante la intervención se adquieren nuevas habilidades y estrategias de afrontamiento ^F52; el afrontamiento y la resolución de crisis también se aprenden ^F53.
• Desenlaces: funcionamiento mejor que antes, vuelta al nivel previo, minicrisis repetidas o un nivel estable pero inferior ^F54; si todo sale bien, la persona avanza en su desarrollo personal ^F53.
• No siempre es individual: hay crisis generalizadas, que afectan a todo un grupo o familia, y personales ^F53.

9. Procesos psicológicos básicos: aprendizaje, motivación y memoria

El aprendizaje es un cambio relativamente permanente de la conducta o del conocimiento que resulta de la experiencia ^F29. Los instintos y los reflejos son conductas innatas (no aprendidas): el reflejo es una reacción motora o nerviosa a un estímulo concreto; el instinto es un patrón más complejo, que implica el movimiento de todo el organismo y lo desencadena un abanico más amplio de sucesos ^F29. Un instinto es un patrón de conducta propio de la especie que no se aprende ^F30. La pauta fija de acción es una serie de movimientos desencadenada por un estímulo que, aunque se retire el estímulo, llega hasta el final (el espinoso macho ataca cualquier objeto con la parte inferior roja) ^F31.

Condicionamiento operante. «Positivo» significa añadir algo y «negativo», quitar; «refuerzo» significa aumentar una conducta y «castigo», disminuirla ^F28. Todo refuerzo, positivo o negativo, aumenta la probabilidad de la conducta; todo castigo la reduce ^F28. En el refuerzo negativo se retira un estímulo desagradable para aumentar una conducta (el pitido del coche cesa al abrocharse el cinturón) ^F28. En el moldeamiento (shaping) se refuerzan aproximaciones sucesivas a la conducta objetivo: primero cualquier respuesta que se parezca, después aproximaciones cada vez más cercanas y, al final, solo la conducta deseada ^F28.

Motivación de logro (McClelland). La necesidad de logro es cuánto se motiva una persona para sobresalir en sus tareas, sobre todo si son difíciles ^F34. Quienes la tienen alta: se sienten personalmente responsables de las tareas y se atribuyen el éxito y la culpa del fracaso; prefieren situaciones con una probabilidad de éxito moderada, en las que creen que pueden triunfar si se esfuerzan lo suficiente, y evitan tanto las tareas demasiado fáciles como las extremadamente difíciles; y quieren saber cómo lo están haciendo (retroalimentación) ^F34. McClelland describió además las necesidades de afiliación y de poder ^F34.

Modelo multialmacén de Atkinson y Shiffrin (1968). Divide la memoria en tres componentes: el registro sensorial, el almacén a corto plazo y el almacén a largo plazo. La información sensorial entra primero en el registro sensorial, donde permanece muy poco tiempo; el almacén a corto plazo es la memoria de trabajo del sujeto y recibe entradas seleccionadas del registro sensorial y también del almacén a largo plazo; su información se pierde en unos 30 segundos, salvo que el repaso la mantenga; y el almacén a largo plazo es un depósito bastante permanente que recibe la información del de corto plazo ^F32. Para almacenarse, un recuerdo pasa por tres etapas: memoria sensorial, memoria a corto plazo y, por último, memoria a largo plazo ^F33. La memoria a corto plazo dura de 15 a 30 segundos y su capacidad clásica es de 7 ± 2 elementos (Miller, 1956) ^F33.

La memoria a largo plazo explícita o declarativa incluye la episódica (acontecimientos vividos personalmente, en lugares y momentos concretos: el qué, el dónde y el cuándo) y la semántica (conocimientos, conceptos y hechos); la implícita incluye la procedimental, el priming y el condicionamiento emocional ^F33.

Todas las preguntas del tema (36)

De la más reciente a la más antigua. Las respuestas, en el solucionario.

Preguntas que también podrían ser de este tema (12)

La clasificación automática dudó entre este tema y otro.

Solucionario

Fuentes