Adolescencia y maltrato infantil

Índice

1. Resumen para repasar3
2. Puntos clave6
3. 1. Adolescencia: concepto, etapas y desarrollo psicosocial8
4. 2. Pubertad: crecimiento, composición corporal, estadios de Tanner y pubertad precoz10
5. 3. Salud del adolescente: sueño, educación sexual integral y enfermedad grave14
6. 4. Derechos de la infancia: la Convención y la LOPIVI17
7. 5. Maltrato infantil: concepto, tipos y trastorno facticio inducido por la persona cuidadora19
8. 6. Violencia a través de las TIC: grooming, sexting, sextorsión y ciberacoso21
9. 7. Por qué se produce: factores de riesgo y modelo ecológico de Belsky23
10. 8. Detección: indicadores de sospecha de maltrato26
11. 9. Actuación sanitaria: valoración, notificación y prevención29
12. Todas las preguntas del tema (16)32
13. Preguntas que también podrían ser de este tema (3)37
14. Solucionario38
15. Fuentes39

Resumen para repasar

Puntos clave

1. La OMS sitúa la adolescencia entre los 10 y los 19 años; la pubertad es solo la parte biológica ^F1,F3.
2. Piaget: operaciones formales desde ≈11-12 años; Erikson: identidad frente a confusión de roles en la adolescencia ^F4,F3.
3. La maduración precoz tiene más consecuencias negativas en las chicas (depresión, consumo, TCA) ^F5.
4. En la pubertad las chicas ganan grasa y los chicos masa magra; se adquiere alrededor del 50 % del peso adulto ^F3,F6.
5. Tanner: mama III sin separación de contornos, IV montículo secundario, V contorno adulto único; vello en los muslos = V ^F7,F8,F9.
6. Pubertad precoz: antes de 8 años en niñas y de 9 en niños ^F7.
7. Sueño del adolescente: ejercicio regular nunca en las horas previas a acostarse; siesta corta a primera hora de la tarde; fin de semana, un par de horas más como mucho, o una hora si hay insomnio ^F10.
8. La ESI trata los aspectos cognitivos, emocionales, físicos y sociales de la sexualidad y no aumenta la actividad sexual ni suele adelantarla ^F11,F12.
9. La Convención sobre los Derechos del Niño hace hincapié en la atención primaria, no en la hospitalaria (art. 24) ^F16.
10. Cuatro tipologías básicas de maltrato: física, emocional, negligencia y abuso sexual; la más notificada es la negligencia ^F19,F18.
11. Münchhausen por poderes (trastorno facticio inducido por la persona cuidadora): síntomas que solo aparecen con el cuidador, ingresos repetidos, discrepancia con la historia ^F18,F21.
12. Grooming: un adulto se gana la confianza de un menor por Internet con fines sexuales ^F23,F25.
13. Belsky: la historia de maltrato de los padres pertenece al nivel de desarrollo ontogénico ^F22.
14. Lesión no accidental: retraso en consultar, relato poco convincente, versiones contradictorias, accidentes repetidos ^F18,F21.
15. Con criterios de urgencia, la notificación es inmediata y preferentemente telefónica; siempre a servicios sociales ^F18.
16. Prevención: redes de apoyo, visitas domiciliarias hasta los 2 años, valoración de EAI y EBI ^F18.

1. Adolescencia: concepto, etapas y desarrollo psicosocial

La OMS define la adolescencia como la fase de la vida entre la infancia y la edad adulta, de los 10 a los 19 años, con un crecimiento físico, cognitivo y psicosocial rápido que afecta a cómo sienten, piensan, deciden y se relacionan con el mundo ^F1. Pubertad y adolescencia no son sinónimos: la pubertad es un periodo de cambios exclusivamente biológicos, y la adolescencia es el periodo entre el inicio de la pubertad y el final del crecimiento y desarrollo físico y psicosocial ^F3. La OMS llama juventud al periodo entre los 19 y los 25 años ^F3.

UNICEF divide esta segunda década de la vida en adolescencia temprana (10-14 años) y tardía (15-19 años). En la temprana empiezan los cambios físicos, normalmente con un estirón, seguido pronto del desarrollo de los órganos sexuales y los caracteres sexuales secundarios; las chicas entran en la pubertad, de media, 12-18 meses antes que los chicos ^F2. En la tardía los grandes cambios físicos ya suelen haberse producido, aunque el cuerpo sigue desarrollándose, y mejora mucho la capacidad de pensamiento analítico y reflexivo; la opinión del grupo pierde peso a medida que ganan seguridad en su propia identidad ^F2. La asunción de riesgos, típica de la adolescencia temprana y media, disminuye en la tardía ^F2.

Los objetivos psicosociales de la adolescencia son lograr la independencia, aceptar la imagen corporal, establecer relaciones con los amigos y lograr la identidad ^F3. No es necesariamente una etapa turbulenta: el 80 % de los adolescentes no pasa por un periodo tumultuoso y se lleva bien con su familia; la etapa se caracteriza por un desarrollo emocional progresivo, por la inestabilidad emocional más que por un trastorno, y por la formación gradual de la identidad ^F3. Como la pubertad empieza 1-2 años antes en las mujeres, también sus cambios psicosociales y emocionales se adelantan 1-2 años respecto a los varones ^F3.

Piaget. La cuarta y última etapa es la de las operaciones formales, desde alrededor de los 11 años hasta la edad adulta: además de razonar sobre hechos concretos, el adolescente maneja ideas abstractas y situaciones hipotéticas, y reaparece un cierto egocentrismo ^F4. Pediatría Integral lo sitúa sobre los 12 años (capacidad de pensar en abstracto) y el desarrollo moral, saber lo que está bien y mal, hacia los 15-16 ^F3.

Erikson. La tarea del niño pequeño (1-3 años, la etapa del «yo solo») es resolver la autonomía frente a la vergüenza y la duda ^F4. En la adolescencia (12-18 años) la tarea es la identidad frente a la confusión de roles: desarrollar un sentido de sí mismo («¿quién soy?», «¿qué quiero hacer con mi vida?»), probando distintos «yoes»; quien no lo logra tiene un sentido débil de sí y confusión de rol ^F4. La búsqueda de identidad es, por tanto, propia de la adolescencia y no de etapas anteriores ^F4,F5.

Maduración precoz y tardía. Los chicos que maduran pronto suelen ser más fuertes, altos y atléticos, más populares, seguros e independientes, aunque con más riesgo de consumo de sustancias y de actividad sexual temprana ^F5. Las chicas que maduran pronto pueden sentirse cohibidas por su cuerpo y tienen más riesgo de depresión, consumo de sustancias y trastornos de la conducta alimentaria ^F5. Entre los que maduran tarde, los sentimientos negativos son un problema sobre todo para los chicos, con más riesgo de depresión, conflicto con los padres y acoso ^F5. Cuando el desarrollo está muy adelantado o retrasado respecto a los compañeros, el adolescente tiene a menudo dificultades de adaptación y baja autoestima ^F3.

2. Pubertad: crecimiento, composición corporal, estadios de Tanner y pubertad precoz

Los cambios físicos de la pubertad son la aceleración y desaceleración del crecimiento, los cambios de la composición corporal con el desarrollo de órganos y sistemas, la adquisición de la masa ósea y la maduración sexual (gónadas, órganos reproductores y caracteres sexuales secundarios) ^F3. El crecimiento puberal aporta el 20-25 % de la talla adulta; no es armónico, sino por segmentos, de distal a proximal (crecen primero los pies). La talla definitiva se alcanza a los 16-17 años en las chicas y puede retrasarse hasta los 21 en los chicos ^F3.

Composición corporal. El aumento de peso durante el estirón llega a suponer alrededor del 50 % del peso adulto. Las chicas acumulan más grasa; en los chicos predomina el crecimiento óseo y muscular, con un cuerpo más magro al final (grasa adulta: 12-16 % en hombres, 18-22 % en mujeres) ^F3. Se ensancha la pelvis en las mujeres y los hombros en los varones, y en estos aumentan los glóbulos rojos y la hemoglobina ^F3. El pico de masa ósea se alcanza al final de la adolescencia ^F3.

Nutrición. La adolescencia tiene el crecimiento más intenso de la vida tras los dos primeros años, con un incremento significativo de la masa magra en varones y de la masa grasa en mujeres, que eleva y diferencia sus requerimientos ^F6. La necesidad aumentada de nutrientes, unida a los cambios en los hábitos alimentarios, los comportamientos sociales y el entorno, da a los adolescentes un riesgo aumentado de desequilibrios nutricionales ^F6. La calidad de la dieta empeora, sobre todo entre los 14 y los 18 años: menos fruta, verdura y lácteos, más ultraprocesados y bebidas azucaradas, y tendencia a saltarse comidas, en especial el desayuno; aparecen dietas restrictivas mal planificadas y aumentan los trastornos de la conducta alimentaria ^F6.

Cómo empieza. La pubertad normal se inicia en las niñas con el desarrollo de la mama (telarquia) y en los niños con el aumento del tamaño testicular, y se evalúa con los estadios de Tanner ^F7. El botón mamario puede aparecer entre los 8 y los 13 años; en los chicos, el aumento testicular entre los 9 y los 14, y un volumen de 4 ml (orquidómetro de Prader) marca el inicio puberal ^F3. Los estadios de Tanner (Marshall y Tanner, estudio longitudinal en Inglaterra) van del 1, prepuberal, al 5, forma adulta ^F8. La menarquia suele llegar unos dos años después de la telarquia, en el 60 % de las chicas en el estadio IV, con una edad media en España de 12,7 ± 0,9 años ^F3; StatPearls da una media de 12,5 años ^F8. Las chicas tienen el pico de velocidad de crecimiento entre los estadios mamarios 2 y 3, y los chicos durante el estadio genital 3, con la espermarquia hacia el estadio 4 ^F8.

Pubertad precoz: aparición de caracteres sexuales secundarios a una edad no fisiológica (2,5 DE antes de la edad de referencia); en población caucásica de países desarrollados, antes de los 8 años en las niñas y antes de los 9 en los niños ^F7. La pubertad adelantada es el inicio entre los 8-9 años en niñas y 9-10 en niños: no se considera estrictamente patológica, pero puede afectar a la talla final o a lo social ^F7. En el otro extremo, se piensa en pubertad retrasada si una niña no ha alcanzado la telarquia (Tanner 2) a los 13 años o un niño el estadio genital 2 a los 14 ^F8,F3.

3. Salud del adolescente: sueño, educación sexual integral y enfermedad grave

Sueño. En la adolescencia aumentan las necesidades de sueño y hay una tendencia fisiológica a retrasar el episodio nocturno ^F10. Acostarse tarde y dormir más el fin de semana es frecuente; cuando el inicio y el final del sueño se retrasan más de dos horas respecto a lo convencional, con insomnio al acostarse, dificultad para despertarse y somnolencia diurna, se habla de síndrome de retraso de fase, que suele manifestarse en la segunda década de la vida ^F10. Para tratar el insomnio del adolescente, la guía de práctica clínica del SNS (2011) recomienda la higiene del sueño y las intervenciones conductuales (al menos el control de estímulos), y en general, intervenciones educativas con medidas de higiene del sueño e información sobre su importancia ^F10.

• Para la familia: informarse de los cambios de la adolescencia, en especial del retraso normal del inicio del sueño, las mayores necesidades de dormir y las alteraciones que producen los móviles o Internet justo antes de acostarse; reconocer los signos de déficit de sueño; dar ejemplo; favorecer un ambiente propicio al sueño al final de la tarde ^F10.
• Fin de semana: evitar que el joven compense el déficit de la semana durmiendo mucho más «más allá de lo razonable»: dejarle dormir un par de horas más puede ser beneficioso, pero levantarse el domingo a mediodía dificulta acostarse a su hora esa noche ^F10.
• Horarios regulares, incluso el fin de semana, y exposición a luz intensa por la mañana (adelanta la fase de sueño) ^F10.
• Siesta: si se duerme, corta (30-45 minutos) y a primera hora de la tarde ^F10.
• Ejercicio físico regular, pero nunca en las horas previas a irse a la cama ^F10.
• Evitar estimulantes (cafeína, colas) sobre todo después del mediodía, y tabaco, alcohol y otras drogas ^F10.
• Evitar las actividades de alerta (estudio, videojuegos, móvil) una hora antes de dormir y dormirse con la televisión puesta; idealmente, sin televisión en el dormitorio ^F10.

Educación sexual integral (ESI). Las orientaciones técnicas de la UNESCO, la OMS y otras agencias de la ONU (2018) la definen como un proceso que se basa en un currículo para enseñar y aprender acerca de los aspectos cognitivos, emocionales, físicos y sociales de la sexualidad ^F11. Su objetivo es dar a niños, niñas y jóvenes conocimientos, habilidades, actitudes y valores para cuidar su salud, bienestar y dignidad, tener relaciones sociales y sexuales respetuosas y conocer y proteger sus derechos; debe ser científicamente precisa, gradual y adecuada a cada edad ^F11.

• La educación en sexualidad no aumenta la actividad sexual, los comportamientos de riesgo ni las infecciones de transmisión sexual; muy rara vez adelanta la iniciación sexual: o no influye en la edad de inicio o la retrasa ^F11.
• Según la OMS, los jóvenes mejor informados se inician más tarde y, cuando tienen relaciones, las tienen de forma más segura; los programas solo de abstinencia son ineficaces y pueden ser perjudiciales ^F12.
• La ONU recomienda empezar la ESI a los 5 años, con la escolarización, y la OMS recuerda que protege frente al abuso: quien conoce sus derechos y lo que es aceptable es menos vulnerable ^F12.

Adolescente con una enfermedad grave. Los niños con enfermedades graves adquieren mucha información sobre su enfermedad, incluida la posibilidad de morir, aunque no se les diga nada; los adolescentes deben ser informados e implicados en las decisiones si así lo desean, y la competencia para decidir se adquiere de forma progresiva ^F13. La comprensión completa de la muerte (universal, irreversible, con causa) suele alcanzarse hacia los 10 años, y la de la propia mortalidad hacia los 8-11 ^F14. Los adolescentes con enfermedad terminal consideran un derecho conocer su pronóstico, quieren vivir plenamente lo que les queda, hacer amigos y vivir lo que viven los sanos, y, pese a su deseo de autonomía, suelen querer que sus padres participen en las decisiones importantes ^F14. La enfermedad puede aislarlos de su grupo de iguales y aumentar los roces con unos padres y sanitarios que pueden «infantilizarlos»; conviene favorecer su autonomía incluyéndolos poco a poco en las decisiones ^F15.

4. Derechos de la infancia: la Convención y la LOPIVI

La Convención sobre los Derechos del Niño fue adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 20 de noviembre de 1989; España la firmó el 26 de enero de 1990 y la ratificó (BOE de 31 de diciembre de 1990). Entró en vigor de forma general el 2 de septiembre de 1990 y para España el 5 de enero de 1991; tiene un preámbulo y 54 artículos ^F16. Se entiende por niño todo ser humano menor de 18 años, salvo que por su ley haya alcanzado antes la mayoría de edad (art. 1) ^F16.

La Ley Orgánica 8/2021, de protección integral a la infancia y la adolescencia frente a la violencia (LOPIVI), garantiza los derechos de niños, niñas y adolescentes a su integridad física, psíquica, psicológica y moral frente a cualquier forma de violencia, con medidas de sensibilización, prevención, detección precoz, protección y reparación del daño ^F17. Define la violencia como toda acción, omisión o trato negligente que priva a los menores de edad de sus derechos y bienestar o amenaza o interfiere su ordenado desarrollo físico, psíquico o social, con independencia de su forma y medio de comisión, incluida la violencia digital (art. 1.2) ^F17.

La ley enumera expresamente como violencia, entre otras, el maltrato físico, psicológico o emocional, los castigos físicos, humillantes o denigrantes, el descuido o trato negligente, la violencia sexual, el acoso escolar, el ciberacoso, la violencia de género, la mutilación genital, la trata, el matrimonio forzado e infantil, el acceso no solicitado a pornografía, la extorsión sexual, la difusión pública de datos privados y la presencia de cualquier comportamiento violento en su ámbito familiar ^F17. Llama buen trato al que promueve activamente el respeto mutuo, la dignidad, la solución pacífica de conflictos y la no discriminación (art. 1.3) ^F17.

Ámbito sanitario (arts. 38-40). El Consejo Interterritorial debía crear una Comisión frente a la violencia en los niños, niñas y adolescentes que elaborara un protocolo común de actuación sanitaria, con los procedimientos de comunicación a los servicios sociales y la colaboración con el juzgado de guardia, las fuerzas de seguridad, la entidad pública de protección y el Ministerio Fiscal ^F17. Todos los centros sanitarios que atiendan a un menor por cualquier tipo de violencia deben aplicar ese protocolo, incluido al alta hospitalaria, y los registros se incorporan a su historia clínica ^F17. Ese protocolo es el Protocolo común de actuación sanitaria frente a la violencia en la infancia y adolescencia (2023), aprobado por el Consejo Interterritorial el 30 de abril de 2024 ^F18.

5. Maltrato infantil: concepto, tipos y trastorno facticio inducido por la persona cuidadora

Para la OMS, el maltrato infantil es cualquier forma de abuso o desatención que afecte a un menor de 18 años: maltrato físico o afectivo, abuso sexual, desatención, negligencia y explotación comercial o de otra índole que dañe o pueda dañar su salud, desarrollo o dignidad o poner en peligro su supervivencia, en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder ^F20. El Observatorio de la Infancia lo definió (2001) como acción, omisión o trato negligente, no accidental, que priva al niño de sus derechos y su bienestar, amenaza o interfiere su desarrollo físico, psíquico o social, y cuyos autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad ^F19. El Protocolo común de 2023 usa «violencia» (LOPIVI) y «maltrato» de forma indistinta: se diferencian en el contexto o relación con quien agrede ^F18.

Cuatro tipologías básicas. Para facilitar la notificación y la comunicación entre profesionales y el tratamiento agrupado de los datos, el Protocolo básico de intervención (Observatorio de la Infancia, 2014) acuerda usar cuatro tipologías: maltrato físico, maltrato emocional, negligencia y abuso sexual ^F19. Distingue además el maltrato familiar (padres, tutores o familiares) del extrafamiliar (otros círculos de confianza, violencia por las TIC o entre iguales) ^F19. El Protocolo común de 2023 amplía la clasificación: negligencia, violencia emocional o psicológica, física, sexual, trata y explotación, violencia de género, mutilación genital femenina, violencia perinatal, violencia entre menores, trastorno facticio inducido por la persona cuidadora, violencia a través de las TIC, violencia institucional y otras prácticas (matrimonio forzado, violencia de odio…) ^F18.

Cuánto y cuál. En 2021 el Registro Unificado de Maltrato Infantil recogió 21.521 notificaciones de sospecha; la forma más habitual fue la negligencia (42,75 %), seguida de la violencia emocional (30,75 %), la física (19,91 %) y la sexual (9,59 %). Solo el 8 % de los registros procedían del ámbito sanitario ^F18.

Trastorno facticio inducido por la persona cuidadora (antiguo síndrome de Münchhausen por poderes; «trastorno facticio infligido a otro» en el DSM-5; «maltrato médico infantil»). El niño recibe atención médica innecesaria y dañina por las acciones de una persona responsable: exagerar los síntomas, mentir sobre la historia, simular hallazgos o inducir intencionadamente la enfermedad ^F18. Lo que lo distingue de otros maltratos es que los profesionales sanitarios son el instrumento involuntario del daño; la anamnesis de los responsables se vuelve ineficaz e incluso contraproducente, y hay que recoger información de otros centros a los que haya acudido ^F18. Meadow lo describió en 1977 en niños, a partir del síndrome de Münchhausen del adulto (Asher, 1951) ^F22.

• Suele afectar a niños menores de 4-5 años, con frecuencia lactantes, y la madre es la perpetradora en la mayoría de los casos ^F21.
• El cuidador lleva al niño de forma reiterada a distintos centros, con cuadros persistentes o recidivantes, abigarrados e inhabituales, que no encajan en un diagnóstico, y múltiples ingresos y pruebas ^F21.
• Los síntomas que relatan o presenta el niño discrepan de la historia clínica, la exploración y las pruebas ^F21.
• El niño mejora al ingresar y quedar controlado por el personal; los síntomas solo aparecen en presencia del cuidador, y la prueba de la separación lo confirma ^F21; los signos agudos cesan cuando se le separa del adulto sospechoso ^F22.
• Los tratamientos habituales son ineficaces o no se toleran ^F21.
• A diferencia del «doctor shopping» (búsqueda de diagnóstico por muchos médicos, con una madre poco colaboradora y convencida de verdad de la enfermedad, sin simulación), en el síndrome de Münchhausen por poderes hay invención o provocación de la enfermedad ^F22.

6. Violencia a través de las TIC: grooming, sexting, sextorsión y ciberacoso

La LOPIVI incluye en su definición de violencia la ejercida a través de las tecnologías de la información y la comunicación y nombra el ciberacoso, la extorsión sexual y la difusión pública de datos privados ^F17. Su art. 45 obliga a las administraciones a hacer campañas sobre el uso seguro de Internet y los riesgos que pueden generar violencia sexual contra los menores, «como el ciberbullying, el grooming, la ciberviolencia de género o el sexting», y a ofrecer una línea de ayuda ^F17. La ley nombra estas conductas pero no las define ^F17.

En el Código Penal. Castiga a quien, por Internet, teléfono u otra tecnología, contacte con un menor de 16 años y le proponga un encuentro para cometer un delito sexual, si la propuesta va acompañada de actos materiales de acercamiento (con pena agravada si hay coacción, intimidación o engaño), y a quien contacte con él para embaucarle y que le facilite material pornográfico o le muestre imágenes pornográficas de menores (art. 183) ^F24. La edad de consentimiento sexual es de 16 años: los actos sexuales con un menor de 16 son delito, salvo entre personas próximas por edad y madurez (arts. 181 y 183 bis) ^F24. Difundir sin autorización imágenes íntimas obtenidas con consentimiento (lo que ocurre cuando se reenvía un sexting) también es delito, agravado si la víctima es menor (art. 197.7) ^F24.

7. Por qué se produce: factores de riesgo y modelo ecológico de Belsky

Belsky (1980) integró los modelos explicativos anteriores en el modelo ecológico: el maltrato infantil está determinado por múltiples factores que actúan en el individuo, la familia, la comunidad y la cultura, y que están en continua interacción ^F22. Su modelo une los contextos de desarrollo de Bronfenbrenner (micro-, exo- y macrosistema) con el análisis del desarrollo ontogénico de Tinbergen, y ordena los factores de riesgo en cuatro niveles ^F22.

Transmisión intergeneracional. Los estudios longitudinales estiman que el 30 % de los niños maltratados se convierten en padres maltratadores: seis veces más que en la población general, pero mucho menos de lo que se cree; no es automática ni inevitable ^F22. La OMS también señala que quien sufrió abusos tiene más probabilidad de abusar de adulto ^F20. Muchas familias con varios factores de riesgo no maltratan gracias a los factores de compensación, como el reconocimiento de las propias experiencias de maltrato en la infancia, el apoyo de la pareja, los apoyos sociales efectivos o la consideración cultural del niño como sujeto de derechos ^F22.

Factores de riesgo según la OMS ^F20: del niño (menor de 4 años o adolescente, hijo no deseado, necesidades especiales o llanto persistente, discapacidad intelectual o trastorno neurológico, identidad LGTB); de los progenitores (dificultad de vínculo con el recién nacido, maternidad o paternidad temprana, haber sufrido maltrato en la infancia, expectativas poco realistas, alcohol o drogas, baja autoestima, mala gestión de impulsos, pobreza); de la relación (violencia familiar, familia numerosa, aislamiento o falta de red de apoyo); y comunitarios y sociales (desigualdad, desempleo, normas que aceptan el castigo corporal).

El Protocolo común de 2023 se apoya en la teoría ecológica de sistemas de Bronfenbrenner (individuo, microsistema, mesosistema, exosistema y macrosistema), por lo que la prevención debe abarcar también el ámbito extrafamiliar ^F18. Considera como factores de riesgo intrafamiliar más frecuentes la salud mental de los responsables, la situación socioeconómica y la violencia en la pareja, y la discapacidad como factor potencial; los niños con discapacidad tienen unas 3,7 veces más riesgo de sufrir cualquier violencia ^F18. Tener factores de riesgo no implica que el maltrato vaya a producirse: la resiliencia y las fortalezas familiares y sociales protegen, y el maltrato se da en todo tipo de familias, sea cual sea su nivel socioeconómico o cultural ^F18.

8. Detección: indicadores de sospecha de maltrato

Los indicadores de sospecha son signos y síntomas del niño (físicos, psicológicos o de conducta) y de las conductas de sus responsables cuando son los agresores, que deben alertar de una posible violencia: uno o más indicadores, el acúmulo de varios o una lesión específica ^F18. Hay indicadores inespecíficos que importan si se repiten: no acudir a las citas, no aportar informes, cambiar de profesional sin motivo, consultar sin motivo aparente o no poder obtener datos de la vida familiar ^F18. La víctima puede dar relatos poco coherentes o retractarse, y eso es una característica de la conducta de la víctima; y la sospecha en un niño obliga a valorar a los demás menores del hogar ^F18. Hay que evitar estigmatizar: la persona agresora a menudo no tiene ningún rasgo sospechoso ^F18.

• Explicación contradictoria o cambiante de quienes acompañan al niño ^F18; los padres se contradicen mutuamente sobre la causa de la lesión o culpan al cónyuge ^F21.
• Mecanismo no concordante con las capacidades del niño o con los hallazgos clínicos; explicaciones ilógicas o poco convincentes ^F18.
• Retraso en pedir ayuda o atención sanitaria, indebido o sin explicación ^F18,F21.
• Historia de múltiples accidentes o traumatismos ^F18.
• Lesiones centinela: las de menores de 2 años recogidas en la historia con explicaciones inverosímiles o imposibles para su desarrollo madurativo ^F18.

Lesiones físicas sugestivas ^F18: hematomas múltiples, en distinto estadio evolutivo, en zonas protegidas o poco habituales (nalgas, cara interna de muslos, espalda, genitales, orejas), con forma del objeto, o en menores de 4 meses; mordedura humana adulta (más de 3 cm entre caninos); quemaduras con la marca del objeto, bordes nítidos o en guante o calcetín por inmersión; cualquier fractura en un niño que no camina, fracturas múltiples o en distinta fase de curación, metafisarias en menores de 1 año, costales posteriores en lactantes o craneales complejas.

Conductas del niño maltratado. Según el Protocolo común, el niño maltratado físicamente muestra cautela ante el contacto físico con adultos, parece tener miedo de sus padres o de ir a casa, siente una inquietud desmedida por el llanto de otros niños, muestra conductas extremas (agresividad o rechazo extremos), va excesivamente vestido o tiende a la soledad ^F18. La guía de la Comunidad de Madrid lo formula como que se muestra aprensivo cuando otros niños lloran y siente ansiedad ante actividades normales como el cambio de pañales ^F22. La SEUP añade que se adapta fácilmente con adultos desconocidos y cuando le ingresan en el hospital, y que puede mostrar autoculpa y aceptación de los castigos ^F21. En el maltrato emocional, el niño busca contactos físicos inapropiados, desconfía del adulto y se inhibe en el juego ^F18.

9. Actuación sanitaria: valoración, notificación y prevención

Todo el proceso (detección, valoración, atención, seguimiento y recuperación) lo hace un equipo con, al menos, medicina, enfermería y trabajo social sanitario, y se recomienda que trabajo social sanitario coordine ^F18. En la exploración se hace somatometría (talla, peso y perímetro craneal en su gráfica), se valora el estadio de Tanner y se buscan lesiones centinela ^F18. Si se sospecha que el acompañante es el agresor, lo primero es garantizar la seguridad del niño y no dejar que siga acompañándolo ^F18.

Deber de comunicar. Toda persona que advierta indicios de violencia sobre un menor debe comunicarlo de forma inmediata a la autoridad competente y, si puede ser delito, a las fuerzas de seguridad, el Ministerio Fiscal o la autoridad judicial (art. 15 LOPIVI) ^F17. El deber es cualificado para quien por su profesión atiende o cuida a menores, incluido el personal de los centros sanitarios: debe comunicarlo de inmediato a los servicios sociales y, si la salud o seguridad del menor está amenazada, también a las fuerzas de seguridad o al Ministerio Fiscal (art. 16) ^F17.

• Quién notifica: el profesional sanitario que atiende al niño; si se deriva de primaria al hospital, se notifica en el hospital (se puede notificar desde varios ámbitos) ^F18.
• Cuándo: en cuanto se conozcan o adviertan indicios de una posible violencia, por la vía ordinaria o urgente; en los casos con criterios de urgencia, la comunicación se hace de forma inmediata, utilizando preferentemente la vía telefónica ^F18.
• A quién: siempre a los servicios sociales; como norma, si el riesgo de desprotección es leve o moderado, a los servicios sociales municipales, y si es grave, a la entidad pública de protección a la infancia (de la comunidad autónoma). Además, al juzgado mediante el parte de lesiones, a la fiscalía o a las fuerzas de seguridad, estas sobre todo en casos urgentes, con lesiones o con la seguridad del niño amenazada ^F18.
• Cómo: preferiblemente por vía telemática, con el documento de notificación para servicios sociales o la entidad de protección y el parte de lesiones para el juzgado; en la urgencia, además por teléfono ^F18.
• Se informa al niño y a sus responsables de la notificación y de su objetivo: aclarar si hay violencia y poder protegerle ^F18.

Prevención. La primaria reduce los factores de riesgo; su pieza sanitaria es la valoración del riesgo psicosocial, que incluye tanto las experiencias adversas en la infancia (EAI) como las experiencias beneficiosas (EBI), preferiblemente en las visitas del Programa de Salud Infantil de pediatría y enfermería de atención primaria ^F18. Las EAI son eventos perjudiciales, crónicos o recurrentes y acumulativos (maltrato y negligencia, violencia de género en casa, adicciones o enfermedad mental de los cuidadores, divorcios complejos, encarcelamiento o muerte de un progenitor, acoso, pobreza…) que aumentan el riesgo de problemas de salud física y mental a lo largo de la vida; las EBI amortiguan ese efecto ^F18.

• Acceso temprano a servicios prenatales y posnatales, con cribado de vulnerabilidad y de violencia de género en el embarazo, programas de psicoprofilaxis durante el embarazo y el posparto, atención al puerperio y promover las redes de apoyo ^F18.
• Servicios pre y post adopción o acogimiento ^F18.
• Visitas domiciliarias desde la etapa prenatal hasta los dos años de vida ^F18.
• Programas de parentalidad positiva individuales y grupales, y tratamiento para los responsables que fueron víctimas de violencia en su infancia ^F18.
• Valorar las EAI/EBI y derivar los casos complejos a pediatría social; evaluar a todo niño que haya presenciado o sufrido violencia; abordar la salud mental y las adicciones de los responsables; terapia familiar y grupos de apoyo mutuo ^F18.
• Coordinarse con los servicios sociales municipales o la entidad de protección y promover talleres de buen trato en el Programa de Salud Infantil ^F18.

Todas las preguntas del tema (16)

De la más reciente a la más antigua. Las respuestas, en el solucionario.

Preguntas que también podrían ser de este tema (3)

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Solucionario

Fuentes