Cardiopatía isquémica

Índice

1. Resumen para repasar3
2. Puntos clave6
3. 1. Concepto y clasificación: síndromes coronarios crónicos y agudos7
4. 2. El dolor anginoso y la angina estable9
5. 3. Angina vasoespástica (de Prinzmetal)11
6. 4. Síndrome coronario agudo: clínica, ECG y biomarcadores12
7. 5. Tratamiento del SCA: medidas iniciales, reperfusión y fibrinolisis15
8. 6. Cateterismo, coronariografía e ICP: cuidados de enfermería17
9. 7. Complicaciones del infarto19
10. 8. Tratamiento crónico y educación del paciente con angina21
11. 9. Rehabilitación cardiaca y vuelta a la actividad sexual24
12. Todas las preguntas del tema (16)28
13. Solucionario33
14. Fuentes34

Resumen para repasar

1. Concepto y clasificación: síndromes coronarios crónicos y agudos

La guía ESC 2024 define los síndromes coronarios crónicos (SCC) como presentaciones clínicas debidas a alteraciones estructurales o funcionales de las arterias coronarias o de la microcirculación, que pueden producir un desajuste transitorio y reversible entre la demanda miocárdica y el aporte sanguíneo (isquemia), frecuentemente (pero no siempre) provocado por el esfuerzo o el estrés emocional; se manifiesta como angina, otro malestar torácico o disnea, o es asintomático ^F2. Aunque pueden estar estables mucho tiempo, suelen ser progresivos y pueden desestabilizarse en cualquier momento como un síndrome coronario agudo ^F2. La guía distingue el término «enfermedad» (la patología coronaria) del término «síndrome» (la presentación clínica) ^F2.

Los síndromes coronarios agudos (SCA) son un espectro de pacientes con cambios recientes en los síntomas o signos, con o sin cambios en el ECG y con o sin elevación aguda de la troponina; el diagnóstico final es infarto agudo de miocardio (IAM) o angina inestable ^F1. Para el manejo inicial se clasifican por el ECG, y después por la presencia o ausencia de elevación de troponina ^F1:

La angina inestable es isquemia miocárdica en reposo o con mínimo esfuerzo sin daño agudo ni necrosis de cardiomiocitos: angina prolongada (> 20 min) en reposo, angina severa de nueva aparición, angina más frecuente, más larga o con umbral más bajo, o angina tras un IAM ^F1.

Definición universal del infarto. En la cuarta definición universal (2018), que es la que usan las preguntas publicadas y la ESC 2023, se habla de infarto agudo de miocardio cuando hay daño miocárdico agudo con evidencia clínica de isquemia aguda: aumento o caída de la troponina cardiaca (cTn) con al menos un valor por encima del percentil 99 del límite superior de referencia, y al menos uno de estos criterios: síntomas de isquemia, cambios isquémicos nuevos en el ECG, ondas Q patológicas, pérdida de miocardio viable o alteración segmentaria nueva de la contractilidad en la imagen, o trombo coronario en angiografía o autopsia ^F4.

Quinta definición universal (2026), vigente. Publicada en agosto de 2026 por la ESC, el ACC, la AHA y la WHF, sustituye la clasificación numérica por tres tipos clínicos ^F31: IAM primario (presentación espontánea por una patología coronaria aguda: la aterotrombosis o, cada vez más identificadas, la disección coronaria espontánea, la embolia y el vasoespasmo), IAM secundario (desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno debido a otra afección aguda) e IAM relacionado con un procedimiento (complicación de una intervención percutánea o quirúrgica, en los 30 días siguientes, con criterios de imagen o de complicación coronaria y no con umbrales de biomarcadores) ^F31. Desaparece el antiguo tipo 3 (muerte antes de las pruebas), el percentil 99 de la troponina pasa a ser específico por sexo y la sigla MINOCA se redefine como «daño miocárdico con arterias coronarias no obstructivas», porque es un diagnóstico de trabajo ^F31.

MINOCA (en la ESC 2023, infarto sin enfermedad coronaria obstructiva): síntomas compatibles con SCA, troponina elevada y coronariografía sin obstrucción (estenosis < 50 % en cualquier vaso epicárdico principal); afecta al 1-14 % de los SCA con angiografía y es un diagnóstico de trabajo, no final ^F1. Entre sus causas están el espasmo coronario, la disección coronaria espontánea, el síndrome de tako-tsubo y la miocarditis ^F1. En los síndromes crónicos, la angina o la isquemia sin obstrucción de las coronarias epicárdicas se llaman ANOCA (angina) e INOCA (isquemia); son más frecuentes en las mujeres (50-70 %) que en los varones (30-50 %) y se deben a disfunción microvascular o a espasmo epicárdico ^F2.

2. El dolor anginoso y la angina estable

En estudios actuales, solo el 10-25 % de los pacientes con sospecha de SCC tienen angina con los desencadenantes y el alivio clásicos; el 57-78 % tienen síntomas menos característicos y el 10-15 % refieren disnea de esfuerzo ^F2. La guía ESC 2024 resume en una figura qué rasgos del dolor aumentan o disminuyen la probabilidad de SCC ^F2:

La tos o el dolor punzante reducen la probabilidad de SCC; la guía recomienda intentar reproducir el dolor con la palpación y probar el efecto de la nitroglicerina sublingual para clasificar los síntomas ^F2. El alivio rápido, en 1 o 2 minutos, tras la nitroglicerina sublingual aumenta la probabilidad de SCC ^F2. La definición universal describe la molestia isquémica como a menudo difusa, no localizada ni posicional, que no se modifica con el movimiento de la región y que puede acompañarse de sudoración, náuseas o síncope ^F4.

Adiós a «típica» y «atípica». Tradicionalmente el dolor se clasificaba en típico, atípico o no anginoso según la localización y los factores desencadenantes y de alivio ^F2. La angina que reúne las tres características (dolor retroesternal, provocado por el esfuerzo o el estrés emocional y que se alivia con el reposo o con nitroglicerina) es muy indicativa de isquemia por enfermedad coronaria obstructiva, pero la ESC 2024 pide sustituir esa terminología por una descripción detallada de los síntomas ^F2.

Para el paciente, MedlinePlus describe el dolor de la angina estable como rigidez, opresión, dolor opresivo o constrictivo, detrás del esternón o ligeramente a la izquierda, que puede irradiarse al brazo (por lo general el izquierdo), la espalda o la mandíbula; entre sus desencadenantes cita el clima frío, el ejercicio, el estrés emocional y las comidas abundantes ^F29.

3. Angina vasoespástica (de Prinzmetal)

La angina vasoespástica epicárdica es la isquemia causada por la vasoconstricción anormal de una o más arterias coronarias epicárdicas, que produce una obstrucción coronaria dinámica ^F2. MedlinePlus la llama también angina variante o angina de Prinzmetal ^F25. El dolor del espasmo suele ocurrir en reposo, a veces a la misma hora cada día, generalmente entre la medianoche y las 8:00, y dura de 5 a 30 minutos; lo desencadenan la abstinencia de alcohol, el estrés emocional, la exposición al frío y drogas estimulantes como la cocaína o las anfetaminas ^F25.

ECG. Hay que sospecharla si durante una crisis de angina en reposo aparecen elevaciones o descensos transitorios del ST, con cambios en la onda U ^F2. La guía recomienda un ECG de 12 derivaciones durante la angina (I C) y, si los síntomas son frecuentes, considerar la monitorización ambulatoria del ST (IIa B) ^F2.

Diagnóstico: prueba de provocación en hemodinámica. El diagnóstico se basa idealmente en pruebas de provocación en la sala de cateterismos, con infusión intracoronaria de acetilcolina; la acetilcolina es la técnica más establecida, aunque se han propuesto otras sustancias como la ergonovina ^F2. StatPearls considera la provocación durante la angiografía el patrón de referencia y cita como agentes la acetilcolina y la ergonovina ^F26. La prueba es positiva para espasmo de las grandes arterias si aparecen síntomas con cambios isquémicos en el ECG y una reducción angiográfica de la luz ≥ 90 %; si la reducción es < 90 %, se confirma espasmo microvascular ^F2. El espasmo provocado se revierte con nitroglicerina intracoronaria, y la prueba con acetilcolina se hace 24 h después de retirar calcioantagonistas y nitratos ^F2.

Tratamiento. La ESC 2024 recomienda los antagonistas del calcio para controlar los síntomas y prevenir la isquemia y sus complicaciones (I A), y considerar los nitratos para prevenir recurrencias (IIa B) ^F2. MedlinePlus advierte que los betabloqueantes pueden empeorar el espasmo y deben usarse con cuidado ^F25; StatPearls recomienda evitar los betabloqueantes no selectivos y la aspirina a dosis altas ^F26.

4. Síndrome coronario agudo: clínica, ECG y biomarcadores

Clínica. El síntoma principal es el dolor torácico agudo, que puede describirse como dolor, presión, sensación de pesadez o quemazón ^F1. La ESC 2023 pide evitar el término «atípico»; son equivalentes del dolor torácico la disnea, el dolor epigástrico, el dolor en el brazo izquierdo o derecho y el dolor en el cuello o la mandíbula ^F1. Son síntomas de alerta el dolor torácico prolongado (> 15 min) y el dolor recurrente en el espacio de una hora ^F1. La guía ESC 2017 añade la irradiación al cuello, la mandíbula o el brazo izquierdo y síntomas menos típicos como falta de aire, náuseas o vómitos, fatiga, palpitaciones o síncope ^F3. La presentación va desde el paciente asintomático hasta la parada cardiaca o el shock ^F1.

Quién se presenta sin el dolor clásico. Según la ESC 2017, las mujeres presentan síntomas atípicos hasta en un 30 % de los casos, los ancianos suelen tener presentaciones atípicas que retrasan el diagnóstico y los diabéticos presentan dolor atípico con más frecuencia ^F3; la ESC 2023 señala que en la diabetes los síntomas son más a menudo inespecíficos ^F1. MedlinePlus explica que algunas personas (adultos de edad avanzada, personas con diabetes y mujeres) pueden tener poco o ningún dolor torácico durante un infarto, y que existe el «ataque cardíaco silencioso», sin síntomas ^F10. La definición universal recoge el IM silente o no diagnosticado, detectado por ondas Q nuevas o por resonancia; en series de ECG, el IM silente con onda Q supone el 9-37 % de los infartos no mortales ^F4. La quinta definición universal (2026) señala que el infarto sin dolor ni molestia torácica es más frecuente en las personas mayores y en las que tienen diabetes ^F31, y la ESC 2024 recuerda que los síntomas anginosos pueden faltar en la diabetes con neuropatía autonómica o en ancianos muy sedentarios ^F2. La ESC 2023 advierte además que el alivio del dolor con nitroglicerina puede llevar a confusión y no se recomienda como maniobra diagnóstica ^F1.

ECG. Se registra e interpreta lo antes posible (< 10 min) desde el primer contacto médico ^F1. Criterio de IAMCEST: elevación nueva del ST en el punto J en al menos dos derivaciones contiguas, ≥ 1 mm en la mayoría y, en V2-V3, ≥ 2,5 mm en varones < 40 años, ≥ 2 mm en varones ≥ 40 años y ≥ 1,5 mm en mujeres ^F1. En el IAMCEST inferior se registran las derechas V3R-V4R (infarto del ventrículo derecho), y las posteriores V7-V9 si se sospecha infarto posterior ^F1. La descendente anterior es el vaso culpable más frecuente (≈ 40-50 %), seguida de la coronaria derecha (30-40 %) y la circunfleja (15-20 %) ^F7.

Biomarcadores. Se recomienda la troponina cardiaca de alta sensibilidad (hs-cTn): en el IAM sube rápidamente, normalmente en la primera hora con las técnicas de alta sensibilidad, y sigue elevada varios días ^F1. Debe medirse al llegar, con resultado en 60 minutos, y usar los algoritmos de la ESC 0 h/1 h (primera opción) o 0 h/2 h, con una tercera determinación a las 3 h si no son concluyentes (I B) ^F1. No se recomienda usar biomarcadores distintos de la troponina para diagnosticar el SCA (salvo que no haya troponina); la CK-MB, la proteína C de unión a la miosina y la copeptina tienen un valor añadido limitado ^F1. Las guías ESC anteriores ya decían que las troponinas son más sensibles y específicas que la CK, la CK-MB y la mioglobina ^F5. La urgencia (IAMCEST o SCASEST de alto riesgo) no espera al resultado de la troponina ^F1.

Históricamente la mioglobina se introdujo como marcador precoz: por su pequeño tamaño es detectable desde la primera hora, pero su escasa especificidad cardiaca limitó su utilidad y las troponinas la han desplazado en gran medida; la LDH, que sube a las 6-12 h, ha quedado obsoleta ^F6.

5. Tratamiento del SCA: medidas iniciales, reperfusión y fibrinolisis

El infarto inferior con afectación del ventrículo derecho depende mucho de la precarga, y los nitratos pueden precipitar hipotensión ^F8.

Reperfusión en el IAMCEST. Está recomendada en todos los pacientes con IAMCEST y síntomas de ≤ 12 h (I A) ^F1. La ICP primaria es la estrategia preferida si el tiempo estimado desde el diagnóstico hasta la ICP es < 120 min (I A); si no puede hacerse en ese plazo, fibrinolisis en las primeras 12 h siempre que no haya contraindicaciones (I A) ^F1. Objetivos de tiempo: < 60 min hasta la inserción del catéter si el primer contacto es en un hospital con ICP, < 90 min si es con el sistema de emergencias o en un centro sin ICP, y < 10 min desde el diagnóstico hasta el bolo del fibrinolítico, preferiblemente prehospitalario ^F1. Se usa un fibrinolítico específico de la fibrina (tenecteplasa, alteplasa o reteplasa), con media dosis de tenecteplasa en mayores de 75 años (IIa B) ^F1. Tras una fibrinolisis eficaz se hace coronariografía en 2-24 h; si fracasa (resolución del ST < 50 % a los 60-90 min), ICP de rescate (I A) ^F1. Entre 12 y 48 h se considera la ICP primaria (IIa B) ^F1. La eficacia de la fibrinolisis disminuye con el tiempo desde el inicio de los síntomas, sobre todo pasadas 3 h ^F3.

Contraindicaciones de la fibrinolisis. La ESC 2023 remite a su material adicional; la tabla publicada en castellano es la de la ESC 2017 ^F1,F3. En ella, la reanimación corta y eficaz no contraindica la fibrinolisis, mientras que la reanimación prolongada o traumática, aunque sea eficaz, aumenta el riesgo hemorrágico y es una contraindicación relativa ^F3.

Al alta. La ESC 2023 recomienda estatinas a dosis altas lo antes posible, con un objetivo de cLDL < 55 mg/dl y reducción ≥ 50 % (I A); betabloqueantes si la FEVI es ≤ 40 % (I A) y considerarlos en todos (IIa B); IECA con insuficiencia cardiaca, FEVI ≤ 40 %, diabetes, hipertensión o enfermedad renal crónica (I A), y la vacuna de la gripe para todos (I A) ^F1. Los nitratos orales no mejoran la supervivencia tras el infarto y se reservan para la angina residual ^F1.

6. Cateterismo, coronariografía e ICP: cuidados de enfermería

Vía de acceso. En la ICP, el sangrado del acceso vascular causa el 30-70 % de todas las hemorragias; con el acceso radial hay menos sangrado en la zona de punción, menos reparaciones quirúrgicas y menos transfusiones que con el femoral, por lo que es la técnica recomendada (I A) ^F1. La ESC 2024 también lo prefiere cuando se indica una coronariografía en los síndromes crónicos (I A) ^F2. La AHA considera que el test de Allen o de Barbeau tiene solo interés histórico: no predice complicaciones, no debe usarse para decidir la vía y un resultado anormal no impide el acceso radial; la ecografía o el Allen o Barbeau inverso pueden ayudar a detectar una radial ocluida ^F21.

Tras el procedimiento. StatPearls resume el papel de la enfermera: comprobar que el punto de punción no sangra y que los pulsos distales de la extremidad están conservados, y vigilar la diuresis por si el contraste afecta al riñón ^F22. Tras la vía radial, la AHA pide vigilar el pulso distal, la señal de pletismografía, el dolor y la sensibilidad del antebrazo, y la temperatura y el color de la piel; el dolor del antebrazo hace sospechar un hematoma (riesgo de síndrome compartimental) ^F21. La mayoría de los médicos recomiendan comprimir la radial al menos 60 min tras una coronariografía diagnóstica y 120-180 min tras una ICP; el paciente no necesita reposo en cama y se fomenta la deambulación precoz ^F21. El dolor, la debilidad, el cambio de color, el frío o la pérdida de sensibilidad de la mano o los dedos exigen valoración inmediata ^F21.

• Radial: pulsera o banda compresiva y reposo relativo del miembro hasta retirarla (3-4 h) ^F27.
• Femoral: sellado con dispositivo o vendaje compresivo, pierna en reposo al menos 6 h y comprimir la zona al toser, estornudar u orinar ^F27.
• Vigilar sangrado o hematoma en la zona de punción e iniciar la tolerancia oral con líquidos abundantes para eliminar el contraste ^F27.

Al alta (MedlinePlus): mantener seca la zona 24-48 h; si sangra, tumbarse y presionar 30 minutos; avisar si el sangrado no cede con presión, si la pierna o el brazo cambia de color, se enfría o pierde sensibilidad, o si la incisión se enrojece, duele o supura ^F24. La profilaxis antibiótica no está indicada en los procedimientos coronarios habituales (consenso SCAI de 2021) ^F28; el de 2006 ya lo justificaba porque el cateterismo es un procedimiento estéril ^F23; y el oxígeno se da solo si hay hipoxemia (SaO2 < 90 %) ^F1.

7. Complicaciones del infarto

Arritmias ventriculares: la muerte precoz. Según la ESC 2017, muchas muertes ocurren precozmente tras la presentación del IAMCEST debido a fibrilación ventricular (FV); como esta arritmia ocurre sobre todo en la fase temprana, estas muertes suelen producirse fuera del hospital, y por eso todo el personal que atiende sospechas de infarto debe tener desfibrilador y estar entrenado ^F3. La primera fase del IAMCEST es el momento más vulnerable, cuando ocurren la mayoría de las muertes súbitas ^F3. La ESC 2023 añade que el 6-8 % de los IAMCEST desarrolla TV o FV significativas, desencadenadas por la isquemia, por lo que la reperfusión urgente es de máxima importancia; el ritmo idioventricular acelerado en la reperfusión es benigno y no requiere tratamiento ^F1. MedlinePlus lo resume: el riesgo de muerte súbita es más alto en las primeras horas del infarto ^F10.

Insuficiencia cardiaca y shock. La insuficiencia cardiaca es la complicación más frecuente y uno de los factores pronósticos más importantes del IAMCEST; su riesgo se evalúa con la clasificación de Killip ^F3. El shock cardiogénico es hipotensión persistente (PAS < 90 mmHg) pese a un llenado adecuado, con signos de hipoperfusión: afecta al 6-10 % de los IAMCEST, tiene una mortalidad hospitalaria ≥ 50 % y aparece en la mitad de los casos en las primeras 6 h y en el 75 % en las primeras 24 h ^F3.

Complicaciones mecánicas. Aparecen en los primeros días, sobre todo en el IAMCEST, y son hoy raras en la era de la ICP primaria (0,27 % de los IAMCEST) pero muy letales; las sugieren la hipotensión súbita, la recurrencia del dolor, un soplo nuevo, la congestión pulmonar o la distensión yugular, y obligan a hacer un ecocardiograma inmediato ^F1.

Pericarditis. La pericarditis precoz asociada al infarto aparece entre unas horas y 4 días después y suele ser transitoria; la tardía o síndrome de Dressler aparece típicamente a las 1-2 semanas ^F1. Esta última es posiblemente inmunomediada; se trata con AAS (500-1.000 mg cada 6-8 h durante 1-2 semanas) y no con corticoides, por el riesgo de adelgazar la cicatriz y favorecer el aneurisma o la rotura ^F3.

8. Tratamiento crónico y educación del paciente con angina

Nitroglicerina sublingual: cómo se enseña. La ficha de Solinitrina indica introducir el comprimido en la boca, masticarlo y situarlo bajo la lengua, repetir un comprimido a los 10 minutos si el dolor no ha cedido y un tercero 10 minutos después ^F11. La de Trinispray indica 1-2 pulverizaciones sublinguales, repetibles a los 5-10 minutos hasta 3-4 veces; el paciente debe suspender la actividad y sentarse, recordar la hora de inicio del dolor y, si tras más de 20 minutos no cede, buscar atención médica inmediata ^F12. MedlinePlus aconseja sentarse, esperar 5 minutos tras la primera dosis y, si no mejora o empeora, llamar a emergencias; añade que a algunos pacientes se les indica probar 3 dosis cada 5 minutos antes de llamar ^F15. Como profilaxis, se toma unos 10 minutos antes del esfuerzo que suele desencadenar la angina ^F11,F12.

• Acción en 1-3 minutos y duración de 30-60 minutos según Trinispray ^F12; en 2-5 minutos y 10-30 minutos según Solinitrina ^F11.
• Por vía oral se absorbe, pero el primer paso hepático reduce su biodisponibilidad al 20 %, frente al 30-50 % sublingual ^F11.
• Hipotensión, incluida la ortostática ^F12, más probable en posición erecta ^F11, por lo que se administra en reposo, preferiblemente sentado ^F12; y cefalea transitoria que suele remitir en pocos días ^F11,F12.
• No llevar el envase pegado al cuerpo: el calor corporal acorta su actividad ^F11.
• Contraindicada con sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo y similares ^F11,F12; la AHA manda no dar nitratos en las 24 h siguientes a sildenafilo o vardenafilo ni en las 48 h siguientes a tadalafilo ^F20.

Nitratos de acción prolongada. El parche de nitroglicerina no sirve para la crisis (se usan nitratos rápidos) y, para evitar la tolerancia, se deja un periodo sin parche de 8-12 horas, generalmente por la noche; se aplica en piel limpia, seca y con poco vello del tronco o la parte superior del brazo, cambiando el sitio cada día ^F13. El mononitrato de isosorbida retard se toma una vez al día, por la mañana (o por la noche si las crisis son nocturnas), en toma única para evitar la tolerancia ^F14.

Estilo de vida. La ESC 2024 recomienda dejar el tabaco (reduce un 36 % la muerte prematura) con estrategias farmacológicas y conductuales, evitar los cigarrillos electrónicos y el tabaquismo pasivo, vacunarse de la gripe, el neumococo y la COVID-19, mantener un IMC de 18,5-25, limitar el alcohol a < 100 g/semana, seguir una dieta rica en verduras, fruta y alimentos integrales (mediterránea) con grasas saturadas < 10 % de las calorías, y hacer 30-60 min de actividad moderada más de 5 días a la semana, reduciendo el tiempo sedentario ^F2. La ESC 2021 de prevención recomienda un patrón alimentario vegetal rico en fibra (I B), de 30-45 g de fibra al día, preferiblemente de granos integrales ^F17.

Consejos prácticos al paciente (NHLBI): reducir el ritmo o hacer pausas de descanso si el esfuerzo desencadena la angina, aprender cuánto esfuerzo la provoca para parar y descansar antes de que empiece el dolor, evitar el calor o el frío extremos (sobrecargan el corazón), hacer comidas más pequeñas si las copiosas provocan dolor y controlar el estrés ^F16. MedlinePlus recuerda que la angina puede aparecer con el clima frío y con la actividad física ^F15.

Ejercicio en la cardiopatía isquémica estable. La ESC 2024 recomienda 150-300 min/semana de actividad aeróbica moderada o 75-150 min de intensa (I B) ^F2. El entrenamiento aeróbico (andar, correr, bicicleta, nadar…) se recomienda al menos 3 días/semana, preferiblemente 6-7, con intensidad moderada o moderada-alta, y el entrenamiento continuo de intensidad moderada es la modalidad más factible y coste-efectiva ^F2. Se combina con ejercicio de resistencia al menos 2 días a la semana (1-3 series de 8-12 repeticiones, 8-10 ejercicios de los grandes grupos musculares) ^F2. El ejercicio está contraindicado en la angina refractaria o inestable y en otras situaciones cardiovasculares de alto riesgo ^F2.

Ejercicio isométrico. Las contracciones isométricas (estáticas) con cargas moderadas o altas pueden inducir una maniobra de Valsalva y fluctuaciones innecesarias de la presión arterial ^F19; la halterofilia con grandes pesos y trabajo isométrico tiene un marcado efecto hipertensor y debe evitarse ^F19. Ya la guía de la SEC de 2000 aconsejaba ejercicio aeróbico (marchas, carreras, natación, ciclismo) y, si se hace entrenamiento estático, repeticiones con pesas ligeras (2-5 kg) ^F18; en la fase II de la rehabilitación pautaba 4-5 días a la semana, sesiones de 45-60 min con 30-40 min de entrenamiento aeróbico ^F18.

9. Rehabilitación cardiaca y vuelta a la actividad sexual

Para quién. La ESC 2023 recomienda que todos los pacientes con SCA participen en un programa de rehabilitación cardiaca integral, supervisada, estructurada, multidisciplinar y basada en el ejercicio (I A), que debe comenzar lo antes posible y puede hacerse en el hospital o de forma ambulatoria según la edad, la fragilidad, el riesgo y las comorbilidades ^F1. El entrenamiento físico debe ofrecerse a todos los pacientes tras un SCA ^F1, y la ESC 2024 lo extiende a todos los pacientes con SCC ^F2. La SEC incluía entre sus indicaciones el infarto, la cirugía coronaria, la angioplastia, la angina estable, el trasplante, las valvulopatías operadas, las cardiopatías congénitas operadas, la insuficiencia cardiaca crónica y la arteriopatía periférica ^F18.

Qué incluye. Sus componentes centrales son la evaluación del paciente, el control de los factores de riesgo, el asesoramiento sobre actividad física, la prescripción de entrenamiento físico, los consejos sobre la dieta, la ayuda para dejar de fumar, la educación del paciente, las intervenciones psicosociales y el apoyo profesional ^F1. Reduce las hospitalizaciones, el infarto y la mortalidad cardiovascular ^F1. La guía de la SEC organizaba sesiones informativas para pacientes y familiares sobre la enfermedad, los factores de riesgo, la dieta y los factores psicosociales ^F18.

Estratificación del riesgo, no requisito de entrada. La SEC clasificaba el riesgo en la rehabilitación posinfarto: bajo riesgo con curso sin complicaciones, sin isquemia, capacidad funcional > 7 MET, FE > 50 % y sin arritmias ventriculares graves; riesgo medio con 5-7 MET o FE del 35-49 %; alto riesgo con < 5 MET, FE < 35 %, reinfarto, respuesta hipotensiva al esfuerzo o arritmias malignas ^F18. Los MET sirven para decidir el grado de supervisión, no para excluir: las guías ofrecen la rehabilitación a todos ^F1,F18. Las contraindicaciones absolutas eran solo el aneurisma disecante de aorta y la obstrucción grave no quirúrgica del tracto de salida del VI ^F18; la ESC 2024 contraindica el ejercicio en la angina refractaria o inestable, las arritmias de alto grado, la insuficiencia cardiaca descompensada o el tromboembolismo activo, entre otras ^F2.

Cómo se prescribe la intensidad (ESC 2020 de cardiología del deporte). La intensidad absoluta se expresa en kcal/min o en MET ^F19. Puede expresarse como porcentaje de la frecuencia cardiaca máxima, medida en una ergometría; no se recomienda estimarla con la ecuación 220 − edad, por su gran dispersión ^F19. Como alternativa, se usa un porcentaje de la reserva de frecuencia cardiaca: el porcentaje de la diferencia entre la FC máxima y la de reposo, sumado a la FC de reposo (fórmula de Karvonen; FC de reserva = FC máx − FC reposo) ^F19. Con betabloqueantes, la FC solo vale si la ergometría se hizo con la medicación ^F19. La intensidad también se controla con el esfuerzo percibido (12-14 en la escala de Borg 6-20) o la prueba del habla ^F19. La SEC pautaba en la fase II una FC de entrenamiento del 75-85 % de la FC máxima de la prueba de esfuerzo o, si esta era positiva, del umbral de isquemia ^F18.

Actividad sexual (AHA 2012). Con la pareja habitual se ha comparado con una actividad leve-moderada de 3-4 MET (como subir dos pisos o caminar a paso ligero), y la AHA considera más razonable hablar de 3-5 MET según la capacidad de cada persona ^F20. Es razonable si el paciente tolera más de 3-5 MET sin angina, disnea excesiva, cambios isquémicos, hipotensión ni arritmias, y la rehabilitación y el ejercicio regular reducen su riesgo ^F20. Tras un IAM no complicado es razonable 1 semana o más después, si el paciente no tiene síntomas con la actividad física leve-moderada (IIa C); tras una ICP, a los pocos días si el acceso vascular está bien, y tras la cirugía coronaria, a las 6-8 semanas si el esternón ha cicatrizado ^F20. La ESC 2024 lo resume como de bajo riesgo en pacientes estables asintomáticos con actividad baja o moderada ^F2.

Con un DAI de prevención secundaria, la actividad sexual es razonable si el ejercicio moderado (> 3-5 MET) no precipita taquicardia o fibrilación ventricular y no recibe descargas frecuentes; es decir, primero hay que comprobarlo, no es un paciente de bajo riesgo de entrada ^F20. El DAI no supone riesgo para la pareja si descarga ^F20.

Todas las preguntas del tema (16)

De la más reciente a la más antigua. Las respuestas, en el solucionario.

Solucionario

Fuentes