Nutrición enteral y parenteral

Índice

1. Resumen para repasar3
2. Puntos clave6
3. 1. Nutrición artificial: enteral o parenteral, indicaciones y contraindicaciones7
4. 2. Vías de acceso: sondas nasoentéricas, gastrostomía y yeyunostomía10
5. 3. Fórmulas enterales12
6. 4. Métodos de administración: bolo, intermitente y continua14
7. 5. Cuidados de enfermería: posición, lavado de la sonda y residuo gástrico16
8. 6. Complicaciones de la nutrición enteral19
9. 7. Nutrición parenteral: indicaciones, vías, preparación y administración21
10. 8. Complicaciones de la nutrición parenteral25
11. 9. Síndrome de realimentación27
12. Todas las preguntas del tema (19)30
13. Preguntas que también podrían ser de este tema (2)35
14. Solucionario36
15. Fuentes37

Resumen para repasar

Puntos clave

1. La NE es preferible a la NP si el tubo digestivo funciona: más fisiológica y con menos complicaciones ^F1.
2. Contraindicaciones de la NE (guía NED): hemorragia digestiva aguda, hiperémesis no controlada, íleo paralítico, obstrucción y perforación intestinal, pancreatitis aguda severa ^F1; ESPEN también contraindica la hemorragia del tracto gastrointestinal (sin adjetivo) y no inicia la NED con esperanza de vida < 1 mes ^F3.
3. El coma y la alteración de la conciencia son indicación de NE, no contraindicación ^F1,F11.
4. Sonda nasogástrica hasta 4-6 semanas; más tiempo, PEG; si no vale, PLAG; si no se puede por endoscopia, PRG ^F1,F3.
5. Ictus con disfagia grave: SNG precoz (≤ 72 h) y PEG si la NE va a durar más de 28 días ^F5.
6. Polimérica = proteína entera; oligomérica = péptidos; monomérica = aminoácidos ^F2.
7. Bolo: jeringa de 50 ml, 4-6 tomas de 200-400 ml en 15-60 min; no requiere bomba ^F3,F10.
8. Yeyuno: infusión continua con bomba; duodeno: continua, por gravedad o con bomba ^F1,F9.
9. Prevención de la aspiración: cabecera a 30-45° (semi-Fowler) durante la NE y después ^F9,F13.
10. Residuo gástrico: ESPEN retrasa la NE si supera 500 ml/6 h; ASPEN no la suspende por < 500 ml ^F7,F8.
11. La NP va siempre con bomba de infusión: los errores de ritmo causan hiperglucemia ^F14,F18.
12. Bolsa de NP con separación de fases o aspecto oleoso: no se agita ni se usa ^F19,F21.
13. La trombosis venosa es complicación mecánica de la NPD en la guía del Ministerio; las infecciones del orificio, túnel o reservorio son infecciosas ^F14.
14. Síndrome de realimentación: hipofosfatemia, hipopotasemia, hipomagnesemia y déficit de tiamina ^F24,F25.
15. Alto riesgo NICE con dos criterios: IMC < 18,5, pérdida > 10 % en 3-6 meses, ingesta escasa > 5 días, alcohol o fármacos ^F23.

1. Nutrición artificial: enteral o parenteral, indicaciones y contraindicaciones

Las dos modalidades de nutrición artificial son la enteral (aporte de nutrientes por vía digestiva) y la parenteral (aporte de nutrientes por vía venosa) ^F1. La nutrición enteral (NE) está indicada en pacientes que son incapaces de ingerir cantidades adecuadas de nutrientes y tienen un tracto gastrointestinal con suficiente capacidad funcional; es preferible a la parenteral por ser más fisiológica, favorecer la repleción nutricional, tener menos complicaciones y ser estas menos graves ^F1. En el algoritmo de la guía del Ministerio, si el tracto gastrointestinal no funciona, no puede usarse con seguridad o no hay tolerancia comprobada a las fórmulas, se pasa a nutrición parenteral ^F1.

La nutrición enteral domiciliaria (NED) es la administración de fórmulas enterales por vía digestiva, habitualmente mediante sonda (nasoentérica o de ostomía), para evitar o corregir la desnutrición de pacientes atendidos en su domicilio cuyas necesidades no pueden cubrirse con alimentos de consumo ordinario ^F1. Un criterio para no poder usar esos alimentos es que su ingesta, pese a las manipulaciones dietéticas, no cubra el 50 % de los requerimientos ^F1.

Indicaciones. La guía NED las agrupa en cuatro situaciones: alteraciones mecánicas de la deglución o del tránsito con afagia o disfagia severa que precisan sonda; trastornos neuromotores que impiden la deglución o el tránsito; requerimientos especiales de energía o nutrientes; y desnutrición severa ^F1. En su relación de patologías figuran, entre los trastornos neuromotores, el coma neurológico y los trastornos severos de la motilidad intestinal (pseudoobstrucción intestinal, gastroparesia diabética); entre las alteraciones mecánicas, los tumores de cabeza y cuello y los tumores del aparato digestivo (esófago, estómago) ^F1. Los protocolos hospitalarios incluyen expresamente a los pacientes inconscientes ^F10 y las alteraciones en el estado de conciencia ^F11 entre las indicaciones. Si el vaciamiento gástrico está retrasado, la NE no se abandona: se elige la vía duodenal o yeyunal, indicada precisamente en el riesgo de broncoaspiración y el retraso del vaciamiento gástrico ^F1.

El protocolo del Complejo Hospitalario de Albacete enumera como contraindicaciones el íleo mecánico o paralítico, los vómitos incoercibles, la hemorragia digestiva activa con repercusión clínica, la inestabilidad hemodinámica y la fístula o dehiscencia en intestino delgado medio o distal ^F11. El riesgo de broncoaspiración no contraindica la NE: condiciona la vía de acceso y el método, y lleva a elegir infusiones pospilóricas ^F1.

ESPEN (guía de NED de 2020 y su versión práctica de 2022, traducida al español en la revista de SENPE en 2023): la NED no se administrará a pacientes con contraindicaciones como alteraciones funcionales graves del intestino, obstrucción gastrointestinal, hemorragia del tracto gastrointestinal, malabsorción grave o alteraciones metabólicas graves; la guía aclara que esto no es específico de la NED y se aplica de forma similar a la NE en general ^F3,F4. Además, normalmente no se iniciará una NED si se estima que la esperanza de vida es inferior a un mes ^F3,F4. Los cánceres de cabeza y cuello y las enfermedades malignas gastrointestinales aparecen en esa guía entre los pacientes en riesgo de desnutrición en quienes debe considerarse la NED, es decir, como indicación, no como contraindicación ^F4.

2. Vías de acceso: sondas nasoentéricas, gastrostomía y yeyunostomía

La vía de acceso se elige según la enfermedad de base, la duración previsible del tratamiento y las necesidades del paciente y la familia ^F1. Las sondas nasoentéricas son adecuadas para periodos cortos, aunque no hay acuerdo sobre su tiempo máximo; para nutriciones prolongadas se valora la gastrostomía o la yeyunostomía, y la gastrostomía percutánea es la vía de elección por su fácil colocación, cuidados sencillos y escasas complicaciones ^F1. La guía NED concreta: sonda nasogástrica cuando se prevé la NED a corto plazo, generalmente < 4-6 semanas; gastrostomía para un plazo más largo ^F1.

ESPEN coincide: la NED puede darse por sonda nasal si solo se necesita durante poco tiempo (hasta 4-6 semanas) ^F3, y cuando se requiere a largo plazo el acceso de elección es la PEG (gastrostomía endoscópica percutánea) o, si está indicada, la yeyunostomía endoscópica percutánea (PEJ) ^F3. Para reducir las complicaciones mecánicas (obstrucción, salida de la sonda), en las necesidades de al menos 4-6 semanas deben usarse sondas percutáneas en lugar de nasales ^F3. La PEJ o la PEG con extensión yeyunal pueden ser adecuadas en los trastornos de la motilidad gastroduodenal, la estenosis de la salida gástrica o el riesgo alto de aspiración ^F3.

Si no se puede hacer una PEG. Para la NED a largo plazo debe preferirse la PEG a la gastrostomía quirúrgica, por su menor tasa de complicaciones, su coste-efectividad y el menor tiempo de intervención ^F3. Si la PEG no es adecuada, la gastrostomía percutánea asistida por laparoscopia (PLAG) puede ser una alternativa segura: en un gran estudio observacional que comparó PLAG, PEG, gastrostomía radiológica percutánea (PRG) y gastrostomía quirúrgica, la PLAG tuvo la menor tasa de complicaciones ^F3. La gastrostomía radiológica (RIG o PRG) puede usarse como técnica alternativa si no se puede colocar la sonda por endoscopia; las técnicas radiológicas se reservan para esos casos porque el riesgo de peritonitis y de muerte es menor con la técnica endoscópica ^F3.

Ictus con disfagia grave (guía ESPEN de neurología, 2018). Los pacientes con disfagia grave y prolongada tras un ictus, que previsiblemente dure más de 7 días, deben recibir NE por sonda de forma precoz, en no más de 72 h (punto de buena práctica) ^F5. Si en la fase aguda no es posible una ingesta oral suficiente, la NE debe darse preferentemente por sonda nasogástrica (grado A) ^F5. Si la NE va a ser necesaria probablemente más de 28 días, debe elegirse una PEG y colocarse en una fase clínica estable (tras 14-28 días) (grado A) ^F5. La sonda nasogástrica no empeora la disfagia y, por tanto, no es un obstáculo para su rehabilitación, que debe empezar cuanto antes en todos los pacientes con ictus ^F5.

3. Fórmulas enterales

Las fórmulas enterales son alimentos dietéticos destinados a usos médicos especiales, con una mezcla definida de macro y micronutrientes; en general son nutricionalmente completas, de modo que pueden ser la única fuente nutricional ^F1,F2. Los módulos son preparados constituidos normalmente por un solo nutriente ^F1. Las fórmulas completas deben tener una densidad calórica de 0,5 a 2 kcal/ml ^F1.

El protocolo de Albacete lo resume así: poliméricas, proteína intacta; oligoméricas, proteínas hidrolizadas en forma de péptidos pequeños o como aminoácidos libres; y las dietas elementales, con la proteína en forma de aminoácidos libres, son poco utilizadas por su alta osmolaridad ^F11. La guía NED agrupa en su algoritmo las oligo-monoméricas para cuando la función intestinal está comprometida (menos de 60 cm de intestino delgado funcionante con colon, menos de 100 cm sin colon, situaciones transitorias tras ayuno prolongado, diarrea incoercible), y reserva la polimérica para cuando el paciente puede utilizar proteína intacta ^F1. Las fórmulas no poliméricas y las especiales solo deben indicarse si hay alteración funcional del tracto digestivo (malabsorción) o una patología asociada que lo exija ^F1.

Las fórmulas enterales deberían aportar fibra salvo contraindicación específica (estenosis intestinales, fístulas, etc.) ^F1.

4. Métodos de administración: bolo, intermitente y continua

Los tres métodos para infundir la fórmula son la jeringa, el goteo gravitatorio y la bomba de infusión; cuando se administra al estómago, la jeringa o el goteo por gravedad son perfectamente tolerados en la inmensa mayoría de los casos ^F1. Las pautas pueden ser continuas (24 h, o solo de día o de noche) o intermitentes a lo largo del día, simulando los horarios fisiológicos de las ingestas ^F1. La elección depende de la enfermedad, el tipo de sonda, la tolerancia y la preferencia del paciente ^F3.

La administración intermitente no exige bomba: la NE en bolo se administra con jeringas o por gravedad con un equipo de infusión ^F10, y el goteo por gravedad puede ir con o sin bomba ^F12. Las bombas solo deben indicarse en pacientes que requieran una pauta de infusión precisa, especialmente en yeyunostomías, infusiones continuas o patología gastrointestinal; disminuyen los vómitos y la diarrea, pero encarecen el tratamiento ^F1. Terminada cada toma se lava la sonda: ESPEN pide lavarla con al menos 30 ml de agua potable antes y después de cada bolo, o cada 4 horas si la infusión es continua, para evitar que se obstruya ^F3.

Cuándo el bolo y cuándo la continua. El bolo en el estómago se considera el más fisiológico ^F3, y ASPEN prefiere el bolo y la administración intermitente en los pacientes que ya han demostrado tolerar la NE continua ^F9. En cambio, la NE continua con bomba es preferible en el paciente crítico, en los que tienen riesgo de intolerancia y en la alimentación en intestino delgado ^F9. ASPEN recoge la recomendación de la asociación de enfermeras de cuidados críticos (AACN) de evitar el bolo en los pacientes con riesgo alto de aspiración, y recomienda pasar a infusión continua a quien no tolera el bolo gástrico ^F9,F8. Las fórmulas hipercalóricas deberían darse preferentemente con bomba ^F3. En la UCI, ESPEN recomienda la NE continua mejor que en bolo ^F7.

En la infusión continua gástrica, Albacete empieza con 15-25 ml/h y, si el residuo a las 4-6 h es menor de 300 ml, sube progresivamente a 50-75-100 ml/h ^F11; Sacyl empieza a 1 ml/kg/h y sube 10-20 ml/h cada 8-12 h hasta 125-150 ml/h según tolerancia ^F12. Son pautas generales, no específicas del yeyuno ^F11,F12.

5. Cuidados de enfermería: posición, lavado de la sonda y residuo gástrico

La broncoaspiración es una de las complicaciones de la NE que puede revestir mayor trascendencia ^F1. Sus causas, según la guía NED, son la inadecuada colocación de la sonda, un calibre inapropiado, la posición inadecuada del paciente y la retención gástrica; y las actuaciones, comprobar la colocación de la sonda, usar sondas de menor calibre, elevar más de 30º el cabecero de la cama o poner al paciente semisentado y la vía transpilórica ^F1.

• ASPEN: mantener la cabecera elevada entre 30° y 45° en todo momento mientras se administra NE gástrica ^F9. Si la elevación está contraindicada, valorar el Trendelenburg invertido ^F9.
• SERGAS: incorporar la cabecera 30-45º (posición de semi-Fowler) o sentar al paciente si su patología lo permite, y mantenerlo en Fowler 60 minutos después de la toma para evitar la broncoaspiración ^F13.
• SAS: paciente incorporado 30-45º o en posición de Fowler; al terminar, mantenerlo a 45º como mínimo 30 minutos ^F10.
• Sacyl: sentado o a 30-45º durante la NE y 30-60 minutos después, salvo que la NE sea por yeyuno; esperar 30-60 minutos antes de colocarlo con la cabeza en posición declive ^F12.
• Albacete: cabecera a 30º de forma permanente, incluso en los cambios posturales y la higiene ^F11.

Residuo gástrico antes de la toma. El protocolo del SAS manda comprobar la tolerancia antes de iniciar la alimentación verificando el residuo gástrico, que ha de ser menor de 150 ml en adultos, junto con los ruidos intestinales y la ausencia de distensión ^F10. En Albacete, la prevención de la broncoaspiración consiste en la elevación de la cabecera a 30º y la comprobación de residuos según protocolo; en pacientes de alto riesgo, yeyunostomía ^F11. ASPEN, en cambio, recuerda que medir el residuo con frecuencia puede obstruir la sonda (el ácido gástrico precipita las proteínas de la fórmula) y pide lavar con 30 ml de agua tras cada medición ^F9. Lavar la sonda sirve para prevenir su obstrucción ^F3. ASPEN/SCCM cuenta la NE intermitente en bolo entre los factores de riesgo de aspiración ^F8, aunque ESPEN afirma que no hay pruebas de que el bolo predisponga a la aspiración más que la infusión continua ^F3.

¿Cuánto residuo es intolerancia? En el paciente crítico, ESPEN propone retrasar la NE cuando el volumen residual gástrico supera los 500 ml en 6 horas; en esa situación, si el abdomen no sugiere una complicación aguda, se valora un procinético (eritromicina de primera línea) y, si persiste un residuo > 500 ml, la vía pospilórica antes que suspender la NE ^F6,F7. ASPEN/SCCM propone no usar el residuo gástrico como vigilancia rutinaria en la UCI y, donde aún se mida, evitar suspender la NE por residuos < 500 ml si no hay otros signos de intolerancia; un residuo de 200-500 ml debe hacer sospechar y llevar a aplicar medidas contra la aspiración ^F8. Subir el umbral de suspensión de 50-150 ml a 250-500 ml no aumentó la regurgitación, la aspiración ni la neumonía en cuatro ensayos ^F8. Para ASPEN 2017, en cualquier unidad donde se mida el residuo, debe evitarse suspender la NE por residuos < 500 ml si no hay otros signos de intolerancia ^F9. Por tanto, en las guías de ESPEN y ASPEN vigentes desde 2016-2019, el volumen a partir del cual se considera que el paciente no tolera la NE es el de más de 500 ml ^F6,F8,F9.

Lavado de la sonda. En adultos, lavar con un mínimo de 30 ml de agua cada 4 horas en la alimentación continua, o antes y después de cada toma intermitente ^F9; en neonatos y niños, con el menor volumen necesario para limpiarla ^F9. Los protocolos españoles dan 20-30 ml de agua templada antes y después de la NE intermitente, o 50 ml si no está contraindicado ^F12, y 50 ml antes y después (SAS) ^F10.

6. Complicaciones de la nutrición enteral

La mayoría de las complicaciones de la NE son mecánicas (desplazamiento de la sonda, obstrucciones) o gastrointestinales (vómitos, diarrea, estreñimiento) ^F1. La guía NED las agrupa en mecánicas, gastrointestinales, infecciosas, metabólicas y psicosociales ^F1.

Regurgitación, plenitud y distensión. La regurgitación es la presencia de dieta en la boca o la orofaringe, o su salida espontánea por la boca o la nariz ^F11. Si la NE intermitente con jeringa se administra demasiado rápido, aparecen vómitos, náuseas y distensión abdominal ^F11; el volumen de cada bolo se ajusta a las necesidades y a la tolerancia del paciente ^F3, y ante la alteración del vaciamiento gástrico se ajusta la velocidad de infusión según tolerancia ^F11. La guía NED, ante molestias abdominales y vómitos, manda disminuir el ritmo de los bolus ^F1, y advierte de que la jeringa intermitente produce mayor distensión gástrica y mayor riesgo de vómitos que la pauta continua ^F1. Es decir, la distensión, la plenitud, las náuseas y la salida de dieta tras una toma se relacionan con el volumen y la velocidad de la toma, y la actuación es reducir la cantidad o el ritmo según tolerancia ^F1,F3,F11; no son los síntomas del dumping (vasomotores y diarrea urgente) ^F11. La diarrea no obliga a interrumpir sistemáticamente la NE ^F12.

Síndrome de dumping. En la NE, la guía NED lo cita como inconveniente de la vía yeyunal («puede aparecer dumping») ^F1. El dumping precoz da síntomas vasomotores (debilidad, palidez, palpitaciones, sudoración) y digestivos (distensión, cólico, diarrea urgente) en los 20 minutos siguientes a la ingesta; el tardío, a las 2-4 horas, por la respuesta insulínica a la hiperglucemia inicial, que produce una hipoglucemia reactiva ^F11. El mecanismo es la llegada rápida de contenido hiperosmolar al intestino delgado, que arrastra líquido del compartimento vascular a la luz intestinal, y la llegada rápida de hidratos de carbono, que provoca hiperinsulinemia e hipoglucemia posterior ^F16. Por eso el yeyuno se alimenta con un aporte controlado de sustratos isotónicos, con bomba ^F3, y en la vía yeyunal la infusión es continua ^F1. Las fórmulas se administran a temperatura ambiente: frías pueden provocar diarrea ^F13. ASPEN recuerda que colocar y mantener bien la sonda ayuda a prevenir el dumping ^F9.

7. Nutrición parenteral: indicaciones, vías, preparación y administración

La nutrición parenteral (NP) es la administración de nutrientes por vía venosa cuando no se dispone de un tracto digestivo funcionante o no se puede acceder a él ^F21. La NP domiciliaria está indicada cuando el tracto gastrointestinal no es funcionante o accesible y en los enfermos que no pueden nutrirse adecuadamente con dieta oral o NE ^F14; está contraindicada cuando existe otra vía para nutrir al enfermo ^F14. ESPEN la indica en los pacientes incapaces de cubrir sus necesidades por vía oral o enteral ^F15.

Cuándo empezar. En su guía de cirugía, ESPEN recomienda combinar NE y NP si las necesidades no se cubren por vía oral y enteral (< 50 % de las calorías) durante más de siete días, y administrar la NP lo antes posible si hay indicación de soporte y contraindicación de la NE, como en la obstrucción intestinal ^F17. ESPEN considera riesgo nutricional grave (indicación de soporte nutricional en general, preferiblemente enteral) una pérdida de peso > 10-15 % en seis meses, un IMC < 18,5, una VGS grado C o NRS > 5, o una albúmina < 30 g/l ^F17. La vía oral o enteral debe preferirse ^F17, y la NP preoperatoria se reserva a los pacientes con desnutrición o riesgo nutricional grave cuyas necesidades no se cubren con NE ^F17. En la UCI, si hay contraindicación para la vía oral y la enteral, la NP debe instaurarse en tres a siete días ^F7. ASPEN/SCCM propone, en el crítico de bajo riesgo nutricional, no dar NP exclusiva los primeros 7 días; en el de alto riesgo o desnutrición grave, iniciarla lo antes posible; y valorar la NP suplementaria a los 7-10 días si la NE no cubre más del 60 % ^F8.

La mayoría de los candidatos a NP necesitan un acceso venoso central que lleve los nutrientes a la vena cava superior o a la aurícula derecha, y la NP de alta osmolaridad lo requiere ^F26; la NP domiciliaria requiere un acceso venoso central ^F14. Las mezclas pueden ir en bolsas únicas, bicamerales o «todo en uno» (tres en uno), con compartimentos de lípidos, glucosa y aminoácidos que se mezclan antes de la infusión ^F15. En adultos, la infusión de glucosa no debe sobrepasar 5 mg/kg/min ^F14.

Bomba de infusión, siempre. La NP debe administrarse siempre mediante una bomba de infusión que asegure un ritmo preciso y regular; el método gravitatorio se limita a los fallos de la bomba ^F14. ESPEN lo recomienda por seguridad y eficacia: por el gran volumen, la hipertonicidad y la cantidad de glucosa y potasio, la administración rápida o a flujo libre puede causar daño grave ^F15. Para ASPEN, los errores de ritmo son los de mayor riesgo, porque pueden causar alteraciones metabólicas graves como la hiperglucemia o el síndrome de sobrecarga grasa ^F18. El catéter central, el equipo estéril, la nevera o el filtro tienen otras funciones: el filtro, por ejemplo, retiene partículas, microprecipitados y aire ^F18.

• Conservación: en el frigorífico hasta 30 minutos antes de administrarla ^F14, protegida de la luz y a 2-8 ºC, nunca congelada ^F20; la NP no debe almacenarse a temperatura ambiente porque favorece el crecimiento bacteriano ^F22.
• Vía exclusiva: evitar perfundir otras soluciones o fármacos y extraer sangre por la vía de la NP ^F21; ASPEN no la usa para extracciones salvo que no haya acceso periférico ^F18. Si el catéter tiene varias luces, una se reserva exclusivamente para la NP ^F14.
• Luz: bolsa y sistema protegidos de la luz desde la preparación hasta la administración ^F18.
• Filtros: 1,2 µm para las mezclas con lípidos y 0,22 µm para las de glucosa y aminoácidos, lo más cerca posible del paciente ^F18. El Ministerio pide filtros de partículas de 1,2 µm, cambiados cada 24 h; lo que no recomienda es usarlos de forma rutinaria para disminuir el riesgo de infección ^F14.
• Cambios: sistema y filtro cada 24 h, con cada bolsa nueva (lípidos solos, 12 h) ^F18; la bolsa no debe estar colgada más de 24 h ^F15.
• Vigilancia: signos de sepsis, sobrecarga de líquidos, hiper o hipoglucemia y alteraciones del potasio; balance hídrico cada 24 h ^F22.

Ritmo. En el hospital, la NP suele pasar de forma continua en 24 horas; una pauta cíclica de 10-14 h puede tener beneficios en casos seleccionados, y se llega a ella acortando la infusión 4-6 h al día ^F18. En la NP domiciliaria, en la mayoría de los casos la pauta es cíclica, habitualmente nocturna ^F14. No se aumenta la velocidad si la bolsa va retrasada ^F22: ASPEN tampoco ajusta el ritmo si la infusión va fuera de horario y no la interrumpe para cuidados rutinarios ni traslados ^F18.

Inspección de la bolsa. Antes de pincharla y a intervalos durante la infusión, enfermería inspecciona visualmente el envase y la mezcla; toda mezcla con precipitados, partículas o signos de inestabilidad se devuelve a farmacia ^F18. El Virgen del Rocío manda rechazar cualquier bolsa con fugas, precipitación, separación en fases o caducada ^F21, y el Reina Sofía no la usa si hay turbidez, fugas, grietas o partículas ^F22. La emulsión se desestabiliza por fases: la floculación y el «cremado» son reversibles al agitar (el consenso español lo dice de la floculación) ^F19,F20; la coalescencia y la rotura («cracking», «oiling out», aspecto oleoso) son irreversibles y la bolsa no se puede usar ^F19,F20, por riesgo de embolismo graso pulmonar si se forman partículas de más de 5 micras ^F20.

Interrupción y retirada. La NP no debe interrumpirse bruscamente: si ocurre, el Reina Sofía manda administrar suero glucosado al 10 % al mismo ritmo que la NP, para evitar la hipoglucemia ^F22. ESPEN propone reducir el ritmo al final de la NP cíclica para evitar la hipoglucemia de rebote (p. ej., la mitad del ritmo en la última media hora) ^F15, y la guía del Ministerio atribuye la hipoglucemia a la interrupción brusca de la NP ^F14. Las complicaciones de la NP incluyen la embolia gaseosa, la hiperglucemia (la metabólica más frecuente), la sepsis por catéter y la sobrecarga de volumen del síndrome de realimentación ^F14.

8. Complicaciones de la nutrición parenteral

La guía de NP domiciliaria del Ministerio (coordinada por el grupo NADYA-SENPE) divide las complicaciones en cuatro grupos: mecánicas, infecciosas, metabólicas y psicosociales; las mecánicas están relacionadas con la colocación del catéter y su manejo ^F14.

Embolia gaseosa: se produce por la presión negativa durante la inspiración, en la inserción o la manipulación del catéter ^F14. Ante tos brusca, disnea y dolor torácico, la guía indica al paciente clampar el catéter lo más cerca posible de la piel y tumbarse sobre el lado izquierdo con la cabeza más baja que los pies, y avisar urgentemente ^F14. Ante un catéter obstruido, nunca se fuerza la presión con la jeringa ^F14; la desobstrucción se hace con jeringa de 10 ml o mayor para no dañarlo ^F26.

Prevención de las alteraciones hepatobiliares: ajustar el aporte calórico (mixto de glucosa y grasa), estimular la alimentación oral, infusión cíclica de la NP y prevenir y tratar pronto las infecciones del catéter ^F14. La bomba de nutrición también ayuda a prevenir la obstrucción intraluminal del catéter ^F26.

9. Síndrome de realimentación

El síndrome de realimentación (SR) engloba las alteraciones metabólicas y clínicas derivadas de la reversión brusca de una situación de deprivación nutricional prolongada y catabolismo; va desde hallazgos analíticos asintomáticos hasta el fracaso multiorgánico ^F25. Puede aparecer con cualquier fuente de calorías: dieta oral, NE, NP o glucosa intravenosa ^F24. Entre sus mecanismos destacan el hiperinsulinismo reactivo a la provisión de carbohidratos y el déficit de tiamina ^F25: al subir la insulina, el fósforo y el potasio entran en la célula (por la fosforilación de la glucosa y por la estimulación de la ATPasa sodio-potasio), y sus niveles séricos caen aunque al principio fueran normales ^F24.

La hipofosfatemia es la manifestación analítica más precoz y característica, seguida de la hipopotasemia y la hipomagnesemia ^F25. ASPEN define el SR como un descenso de fósforo, potasio y/o magnesio, o la manifestación de un déficit de tiamina, poco después de empezar a aportar calorías a alguien desnutrido; es leve si el descenso es del 10-20 %, moderado del 20-30 % y grave si supera el 30 % o hay disfunción orgánica, siempre en los 5 días siguientes a iniciar o aumentar el aporte ^F24. La guía del Ministerio lo describe como alteraciones metabólicas (hipopotasemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, déficits vitamínicos) y fisiológicas (sobrecarga de volumen) ^F14.

Prevención según NICE (pacientes de alto riesgo): empezar con un máximo de 10 kcal/kg/día y subir despacio hasta cubrir las necesidades en 4-7 días; solo 5 kcal/kg/día en casos extremos (IMC < 14 o ingesta despreciable más de 15 días), con monitorización continua del ritmo cardiaco; dar, inmediatamente antes y durante los 10 primeros días, tiamina oral 200-300 mg/día, complejo vitamínico B y un multivitamínico; y suplementos de potasio, fosfato y magnesio salvo niveles altos, sin necesidad de corregir los niveles bajos antes de empezar ^F23. A quien ha comido poco o nada más de 5 días, NICE le inicia el soporte con no más del 50 % de sus necesidades los 2 primeros días ^F23.

Prevención según ASPEN (2020): iniciar con 100-150 g de glucosa o 10-20 kcal/kg las primeras 24 h y subir un 33 % del objetivo cada 1-2 días; retrasar el inicio o el aumento si el fósforo, el potasio o el magnesio están muy bajos, hasta corregirlos; tiamina 100 mg antes de alimentar o de empezar sueros glucosados, y 100 mg/día 5-7 días en los de riesgo alto; electrolitos cada 12 h los 3 primeros días, constantes cada 4 h las primeras 24 h y peso diario ^F24. El consenso de SENPE para la anorexia nerviosa propone tiamina 100-200 mg/día al menos los 10 primeros días y sitúa la ventana de mayor riesgo en los primeros 5 días, sobre todo las primeras 72 horas ^F25.

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Fuentes