Fármacos cardiovasculares, anticoagulantes y antiagregantes

Índice

1. Resumen para repasar3
2. Puntos clave6
3. 1. Anticoagulantes orales antivitamina K: acenocumarol7
4. 2. Heparinas y anticoagulantes orales directos13
5. 3. Antiagregantes y fibrinolíticos16
6. 4. Diuréticos18
7. 5. Antihipertensivos y betabloqueantes21
8. 6. Nitratos: nitroglicerina26
9. 7. Digoxina, lidocaína y fármacos de la bradicardia28
10. 8. Vasoactivos: noradrenalina, adrenalina y efedrina32
11. 9. Hipolipemiantes: estatinas34
12. Todas las preguntas del tema (39)35
13. Preguntas que también podrían ser de este tema (1)45
14. Solucionario46
15. Fuentes48

Resumen para repasar

Puntos clave

1. Acenocumarol: rango de INR 2-3 en la mayoría de indicaciones y 2,5-3,5 en prótesis mecánica mitral o doble; por debajo, riesgo de trombosis; por encima, de hemorragia ^F1,F3.
2. El acenocumarol se toma una vez al día a la misma hora, preferiblemente por la tarde o noche; la dosis olvidada se toma el mismo día y nunca se dobla ^F2,F3,F4.
3. Las verduras ricas en vitamina K disminuyen el efecto del acenocumarol; la cimetidina lo potencia; su antídoto es la vitamina K1 ^F1.
4. Heparina: glucosaminoglicano que activa la antitrombina; se controla con el TTPA y se revierte con protamina ^F5.
5. Alteplasa: disuelve el coágulo de fibrina; su complicación más común es la hemorragia, incluida la hematuria ^F11.
6. Furosemida y torasemida producen hipopotasemia; la espironolactona con IECA, hiperpotasemia ^F14,F16,F18.
7. Los ARA II no se inician en el embarazo y se suspenden de inmediato si se produce; están contraindicados en el segundo y tercer trimestre ^F21.
8. El glucagón es el antídoto de la intoxicación por betabloqueantes ^F23,F25.
9. La nitroglicerina IV se diluye siempre en envase de vidrio, no se da en bolo y produce hipotensión ^F27.
10. Digoxina: aumenta la contractilidad y reduce la frecuencia ventricular; su toxicidad da síntomas digestivos, visuales y arritmias ^F28.
11. Lidocaína: anestésico local tipo amida con indicación antiarrítmica en arritmias ventriculares ^F29.
12. Bradicardia con signos adversos: atropina 500 µg IV hasta 3 mg; aminofilina en trasplante cardiaco y lesión medular ^F30.
13. Estatinas: inhiben la HMG-CoA reductasa y reducen también la coenzima Q10 ^F34,F35.

1. Anticoagulantes orales antivitamina K: acenocumarol

El acenocumarol (Sintrom®) es un derivado de la cumarina que actúa como antagonista de la vitamina K: inhibe el complejo vitamina K epóxido reductasa (VKORC1) y reduce la gamma-carboxilación de los factores de coagulación II (protrombina), VII, IX y X y de las proteínas C y S. Sin esa reacción la coagulación no puede iniciarse ^F1. Dicho de forma sencilla, impide que el hígado utilice la vitamina K para formar factores de la coagulación. No disuelve los coágulos ya formados, pero puede impedir que crezcan ^F3. Los antivitamina K comercializados en España son el acenocumarol y la warfarina (Aldocumar®) ^F3.

Cómo se controla. La actividad anticoagulante se mide con el tiempo de protrombina y su cociente normalizado, el INR: el INR refleja cuántas veces está alargado el tiempo de protrombina respecto al normal ^F1. Es una monitorización del efecto (farmacodinámica), no de la concentración en sangre: la ficha técnica indica que no puede establecerse una correlación entre la dosis, las concentraciones plasmáticas de acenocumarol y el nivel de protrombina ^F1. Una persona que no toma anticoagulantes tiene un INR de 1; un INR de 2 significa que la sangre tarda el doble en coagular ^F3. Los cambios de dosis tardan al menos 36 horas en reflejarse en el tiempo de protrombina ^F1.

• En estas dos fuentes, todos los rangos empiezan en 2 o más. La ficha técnica sitúa el INR, según el cuadro clínico, entre 2,0 y 3,5 (en algunos casos hasta 4,5) ^F1. La guía de pacientes de Aragón asigna un rango entre 2 y 3 a quienes tienen menor riesgo de trombosis y entre 2,5 y 3,5 o entre 3 y 4 a quienes lo tienen mayor ^F3. Un INR de 1 queda por debajo de cualquiera de esos rangos ^F1,F3.
• INR por debajo del rango asignado → riesgo de trombosis: anticoagulación insuficiente, se corrige (aumenta) la dosis ^F3.
• INR por encima del rango → riesgo de hemorragia: hay que valorar signos de sangrado ^F3,F4.
• Factores de riesgo de sangrado: INR >4,0, edad ≥65 años, INR muy variables, antecedente de sangrado digestivo, hipertensión, insuficiencia renal y fármacos concomitantes ^F1.
• Los ajustes se hacen sobre la dosis total semanal, repartida lo más homogéneamente posible en los siete días ^F1.

Interacciones. Hay muchas, por varios mecanismos: alteración de la absorción, inhibición o inducción del metabolismo (sobre todo el CYP2C9) y menor disponibilidad de vitamina K ^F1. Según la ficha técnica, potencian el efecto anticoagulante, entre otros: alopurinol, amiodarona, quinidina, antibióticos (amoxicilina, cefalosporinas, eritromicina, fluoroquinolonas, tetraciclinas, metronidazol), cimetidina, disulfiram, fibratos, glucagón, paracetamol e ISRS. Lo disminuyen: barbitúricos, carbamazepina, colestiramina, rifampicina, anticonceptivos orales, hierba de San Juan y diuréticos tiazídicos. No se recomienda asociarlo a otros fármacos que alteran la hemostasia (heparina, ácido acetilsalicílico, clopidogrel, AINE) salvo indicación estricta, porque aumenta el riesgo de hemorragia ^F1.

Alimentos. Los alimentos con mucha vitamina K (espinaca, coliflor, col) pueden disminuir el efecto de los dicumarínicos, porque el fármaco actúa inhibiendo la acción de la vitamina K ^F1. No hay alimentos prohibidos: se puede comer de todo, de forma variada y sin cambios bruscos; si se va a aumentar el consumo de verduras de hoja verde, hay que comunicarlo porque puede cambiar la dosis ^F3. Deben evitarse el alcohol y el zumo de grosella ^F1. El tabaco es nocivo y puede disminuir el efecto de los anticoagulantes ^F3. Las guías de los servicios públicos de salud lo atribuyen a la vitamina K: «El tabaco es muy rico en vitamina K y es nocivo para la salud por lo que debe evitarse» (Servicio Andaluz de Salud) ^F39; el tabaco «contiene grandes cantidades de vitamina K, por lo que inhibe el efecto» (Servicio Gallego de Salud) ^F40. La ficha técnica y el prospecto de Sintrom no mencionan el tabaco ^F1,F2.

Educación sanitaria: cómo y cuándo tomarlo. La dosis diaria se toma en una sola toma, siempre a la misma hora y separada de las comidas ^F1. El prospecto pone como ejemplo tomarla por la noche ^F2. La guía de pacientes del Gobierno de Aragón dice que es preferible por la tarde o noche, porque así se puede modificar la dosis el mismo día del control, y al menos una hora antes de la cena ^F3. La hoja del Ministerio de Sanidad recomienda tomarla a última hora de la tarde, al menos 1 hora antes de cenar ^F4. Por tanto, aconsejar tomarlo «preferiblemente por la mañana» no es lo que recomiendan las guías de pacientes ^F3,F4.

• Dosis olvidada: el efecto dura algo más de 24 horas, así que se toma lo antes posible el mismo día; nunca se dobla la dosis para compensar ^F1,F4.
• Si no se acuerda hasta el día siguiente, se prescinde de la dosis olvidada y se toma la que corresponde a ese día ^F3,F4.
• El prospecto de Sintrom da otro criterio: «Si olvida una dosis de este medicamento, tómela lo antes posible, excepto si ya casi es hora de la siguiente; luego vuelva a la pauta de administración habitual» ^F2. La guía de pacientes de Aragón: «Si olvida tomar la dosis a la hora habitual puede hacerlo a otra hora» ^F3. Ni la ficha técnica, ni el prospecto, ni estas guías fijan un intervalo mínimo de horas entre tomas ^F1,F2,F3,F4.
• Controles: al inicio, frecuentes (el primero hacia el 4.º día); con dosis estable, cada 4-6 semanas, según el médico. Si el INR sale fuera de rango, se cambia la dosis y se adelanta el control ^F3. No hace falta ir en ayunas ^F3. La ficha técnica vigente pide determinar el INR regularmente, al menos una vez al mes ^F1.
• Inyecciones intramusculares: se evitan por riesgo de hematomas; las subcutáneas e intravenosas no dan esa complicación ^F1.
• Dentista: no hace falta suspenderlo para limpieza, empaste o endodoncia; si hay una extracción, hay que avisar al centro de control y al dentista para recibir instrucciones ^F3. La ficha técnica admite que, con medios locales de hemostasia adecuados, se hagan operaciones dentales o intervenciones menores durante el tratamiento anticoagulante sin riesgos innecesarios de hemorragia ^F1.
• Cirugía y procedimientos invasivos: la ficha técnica pide individualizar la decisión de interrumpirlo y valorar una terapia puente con heparina ^F1.
• Llevar una tarjeta que indique que se toma anticoagulante ^F1.

Embarazo. El acenocumarol, como otros cumarínicos, puede producir malformaciones en el embrión: está contraindicado en el embarazo, y las mujeres en edad fértil deben usar anticoncepción eficaz ^F1. Una mujer con TAO que desee quedarse embarazada debe consultarlo con su médico ^F3.

Sobredosis y antídoto. El signo principal de la intoxicación es la hemorragia: cutánea (80 %), hematuria (52 %), hematomas, digestiva, epistaxis, gingival ^F1. El antídoto es la vitamina K1 (fitomenadiona), que antagoniza el efecto en 3-5 horas ^F1.

2. Heparinas y anticoagulantes orales directos

Naturaleza y mecanismo. La heparina es un anticoagulante con estructura de mucopolisacárido (glucosaminoglicano) sulfatado, es decir, un polisacárido (un glúcido), con cadenas de 12.000-15.000 daltons ^F5. Es un inhibidor indirecto de la trombina: activa la antitrombina, que inactiva sobre todo la trombina (IIa) y el factor Xa, y así impide que el fibrinógeno se convierta en fibrina ^F5. Su antídoto, la protamina, es en cambio un péptido muy básico ^F7.

Qué hace y qué no hace. La heparina disminuye la capacidad de coagulación de la sangre: se usa para prevenir la formación de coágulos y para detener el crecimiento de los que ya se han formado ^F6. No es un fibrinolítico: no destruye el trombo; lo que disuelve el coágulo de fibrina es un activador del plasminógeno como la alteplasa (sección 3) ^F11. La ficha técnica recoge su uso en el infarto agudo de miocardio, con y sin terapia trombolítica, y en la angina inestable ^F5. De ahí se deduce que, en el síndrome coronario agudo con elevación del ST, la heparina no destruye el trombo: sirve para impedir que se formen nuevos trombos y que el existente crezca ^F5,F6.

• Indicaciones (heparina sódica): tratamiento y prevención de la TVP y la embolia pulmonar, del tromboembolismo arterial periférico, angina inestable e infarto agudo de miocardio, y prevención de la trombosis en el circuito extracorpóreo durante la cirugía cardiaca y vascular y la hemodiálisis ^F5.
• Control: la dosis se ajusta con el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), que debe mantenerse entre 1,5 y 2,5 veces el control; primer control a las 4-6 horas de iniciar la perfusión ^F5.
• Plaquetas: recuento al inicio y controles periódicos. La trombocitopenia leve (tipo I) es transitoria; la grave mediada por anticuerpos (tipo II, TIH) suele aparecer entre los días 5 y 21; si las plaquetas bajan un 30-50 %, se interrumpe ^F5.
• Otros efectos: hemorragia, hematomas espinales o epidurales con anestesia neuroaxial, hiperpotasemia (supresión de la aldosterona), osteoporosis y alopecia en tratamientos largos ^F5.

Antídoto: protamina. Ante una hemorragia grave por heparina se usa sulfato de protamina IV, con una dosis que depende del tiempo transcurrido desde la inyección de heparina. La ficha de la heparina dice que 1 mg de protamina neutraliza 100 UI ^F5; la de la protamina comercializada, que 10 mg neutralizan aproximadamente 1.400 UI ^F7. La protamina forma con la heparina, fuertemente ácida, un complejo estable sin actividad anticoagulante; está indicada en la sobredosis o hemorragia por heparina o HBPM, antes de cirugía urgente y para revertir la heparina tras el bypass cardiopulmonar ^F7. La vitamina K es el antídoto de los antivitamina K, no de la heparina ^F1.

Heparinas de bajo peso molecular: enoxaparina. Su actividad se expresa en UI anti-Xa (40 mg = 4.000 UI) ^F8. Técnica de la inyección subcutánea según la ficha técnica: paciente preferiblemente acostado; inyección SC profunda en la pared abdominal anterolateral o posterolateral, alternando lados; no expulsar la burbuja de aire de la jeringa precargada; la aguja se introduce entera y en vertical en un pliegue de piel entre pulgar e índice, que no se suelta hasta terminar; no frotar después ^F8. La protamina neutraliza ampliamente su efecto (1 mg por cada 100 UI de enoxaparina en las 8 horas siguientes) ^F8.

Anticoagulantes orales directos (ACOD). El dabigatrán etexilato es un profármaco que se transforma en dabigatrán, un inhibidor directo de la trombina, competitivo y reversible ^F9. Su agente de reversión específico es el idarucizumab (Praxbind®), indicado cuando se necesita revertir rápidamente el efecto; se une específicamente al dabigatrán y no revierte otros anticoagulantes ^F10.

3. Antiagregantes y fibrinolíticos

Ácido acetilsalicílico (AAS). Tiene un efecto inhibidor marcado e irreversible de la agregación plaquetaria: inhibe la ciclooxigenasa, y las plaquetas no pueden volver a sintetizarla; así disminuye el tromboxano A2 ^F12. Algunos AINE, como el ibuprofeno, pueden atenuar esta inhibición si se toman el mismo día ^F12.

Clopidogrel. Es un profármaco que se activa en el hígado (CYP450); su metabolito activo bloquea de forma irreversible la unión del ADP a su receptor plaquetario P2Y12, de modo que las plaquetas quedan afectadas el resto de su vida ^F13. Como el metabolito se forma por enzimas polimórficas o inhibibles por otros fármacos, no todos los pacientes logran una inhibición adecuada ^F13. Entre sus reacciones adversas figuran hematomas, epistaxis, hemorragia digestiva, diarrea, dolor abdominal y dispepsia (frecuentes), y cefalea, mareo, erupción y prurito (poco frecuentes) ^F13.

La ficha técnica estadounidense de Plavix de 2006 (FDA) recogía los acontecimientos adversos del ensayo CAPRIE presentes en al menos el 2,5 % de los pacientes, con independencia de su relación con el fármaco (acontecimientos del ensayo, no reacciones atribuidas a Plavix): síntomas pseudogripales 7,5 % (7,0 % con aspirina), cefalea 7,6 % (7,2 %), mareo 6,2 % (6,7 %), erupción 4,2 % (3,5 %) y prurito 3,3 % (1,6 %), además de dolor abdominal 5,6 % (7,1 %) y dispepsia 5,2 % (6,1 %). La ficha resume que la tolerancia global de Plavix en CAPRIE fue similar a la de la aspirina ^F38.

Fibrinolíticos: alteplasa. Es un activador recombinante del plasminógeno tisular: al unirse a la fibrina convierte el plasminógeno en plasmina, lo que disuelve el coágulo de fibrina ^F11. Se usa en el infarto agudo de miocardio, la embolia pulmonar masiva y el ictus isquémico agudo (en las primeras 4,5 horas) ^F11.

4. Diuréticos

Diuréticos de asa: furosemida y torasemida. La furosemida produce una diuresis rápida y corta: empieza a los 15 minutos por vía IV y en la primera hora por vía oral; tras 20 mg IV dura unas 3 horas ^F14. En la insuficiencia cardiaca produce además una reducción aguda de la precarga por dilatación de los vasos de capacitancia venosa ^F14. La ficha atribuye su eficacia antihipertensiva al aumento de la excreción de sodio, a la reducción del volumen sanguíneo y a la menor respuesta del músculo liso vascular a los vasoconstrictores; entre sus reacciones adversas muy frecuentes están la deshidratación y la hipovolemia ^F14. La nitroglicerina también reduce la precarga, por vasodilatación sobre todo venosa (apartado 6 de este tema) ^F27; la reducción del volumen sanguíneo la describe la ficha de la furosemida ^F14. La furosemida inyectable está indicada, entre otros usos, en el edema de pulmón (junto con otras medidas), en el edema de la insuficiencia cardiaca, la cirrosis y la enfermedad renal y en las crisis hipertensivas ^F15. Se inyecta lenta, a no más de 4 mg por minuto ^F15.

• Furosemida, reacciones adversas frecuentes: hiponatremia, hipocloremia, hipopotasemia, colesterol y ácido úrico elevados y gota ^F14.
• Torasemida: hipopotasemia, hiponatremia, hipovolemia y alcalosis metabólica (frecuentes); la hipopotasemia es un riesgo grave de arritmias, por lo que el potasio debe vigilarse de cerca ^F16.
• La hipopotasemia y la hipomagnesemia aumentan la toxicidad de los digitálicos ^F14; la ficha de la torasemida lo dice del déficit de potasio ^F16.
• La furosemida potencia la ototoxicidad de los aminoglucósidos, con daños que pueden ser irreversibles ^F14; ambas aumentan los niveles de litio ^F14,F16.
• Control periódico de sodio, potasio y creatinina durante el tratamiento ^F14.

Cómo reconocer la hipopotasemia en una analítica. El rango normal del potasio en sangre es de 3,7 a 5,2 mEq/L (3,70-5,20 mmol/L) ^F17. Un potasio de 3,1 mmol/L en un paciente con torasemida está por debajo de lo normal y encaja con su efecto adverso más típico; la torasemida produce hiponatremia, no hipernatremia ^F16,F17.

Espironolactona. Como antagonista competitivo de la aldosterona, aumenta la excreción de sodio y reduce la pérdida de potasio; asociada a un diurético de acción más proximal potencia la diuresis sin pérdida excesiva de potasio ^F18. Sus riesgos: hiperpotasemia (la reacción adversa más frecuente, 9 %), que puede ser mortal y provocar paro cardiaco; hiponatremia (también por dilución con otros diuréticos); insuficiencia renal aguda y elevación de la creatinina (frecuentes); acidosis metabólica hiperclorémica, generalmente asociada a hiperpotasemia (descrita en la cirrosis descompensada); y ginecomastia (13 %) ^F18. El uso con IECA puede asociarse a hiperpotasemia, sobre todo si la función renal está alterada, y exige vigilar estrechamente los electrolitos; son especialmente vulnerables los pacientes con insuficiencia cardiaca grave ^F18. Está contraindicada con potasio >5,0 mmol/L, insuficiencia renal grave e hiponatremia ^F18.

Manitol. Pertenece al grupo de los diuréticos osmóticos, que aumentan la cantidad de orina producida ^F19. En sobredosis puede aumentar el volumen plasmático hasta la descompensación cardiaca y producir alteraciones hidroelectrolíticas, deshidratación celular e insuficiencia renal aguda ^F19.

5. Antihipertensivos y betabloqueantes

IECA. La tos es característicamente no productiva y persistente y desaparece al suspender el tratamiento ^F20. Pueden elevar el potasio (más con insuficiencia renal, diabetes, edad >70 años o con ahorradores de potasio, suplementos o heparina) y están contraindicados si hay antecedente de angioedema con un IECA y en el segundo y tercer trimestre del embarazo ^F20. Al iniciarlos hay riesgo de hipotensión, sobre todo si el paciente ya toma dosis altas de diuréticos ^F20.

ARA II y embarazo. No se debe iniciar losartán durante el embarazo. Las pacientes que planean quedarse embarazadas deben cambiar a otro antihipertensivo con perfil de seguridad establecido en el embarazo, salvo que el ARA II se considere esencial. Si se produce un embarazo, el tratamiento debe interrumpirse de forma inmediata ^F21. No se recomienda en el primer trimestre y está contraindicado en el segundo y tercero: la exposición en esos trimestres induce fetotoxicidad (función renal disminuida, oligohidramnios, retraso de la osificación del cráneo) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensión, hiperpotasemia) ^F21.

Bloqueantes de los canales del calcio. El amlodipino es un inhibidor de la entrada de iones calcio del grupo de las dihidropiridinas (bloqueante de los canales lentos o antagonista del calcio): impide el paso del calcio a través de la membrana en el músculo cardiaco y el músculo liso vascular. Su efecto antihipertensivo se debe a la relajación directa del músculo liso vascular, que reduce la resistencia periférica (poscarga) ^F22. Sus reacciones adversas más frecuentes son somnolencia, mareo, cefalea, palpitaciones, sofocos, dolor abdominal, náuseas, hinchazón de tobillos, edema y fatiga ^F22. Para no confundirse: el enalapril es un IECA ^F20 y el losartán, un ARA II ^F21.

Betabloqueantes: contraindicaciones. El atenolol no debe usarse en caso de bradicardia, shock cardiogénico, hipotensión, acidosis metabólica, trastornos graves de la circulación periférica, bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado, síndrome del seno enfermo, feocromocitoma no tratado o insuficiencia cardiaca no controlada ^F23. La ficha del bisoprolol añade la bradicardia sintomática (menos de 60 lpm antes del inicio) y el bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado sin marcapasos, y pide precaución en el bloqueo AV de primer grado ^F24. En la cardiopatía isquémica, el tratamiento no debe interrumpirse de forma brusca ^F23. En el infarto agudo de miocardio, el atenolol está indicado en la intervención precoz, en las primeras 12 horas ^F23.

Intoxicación por betabloqueantes. Produce bradicardia, hipotensión, insuficiencia cardiaca aguda, broncoespasmo e hipoglucemia ^F23,F24. Según la ficha del atenolol, la bradicardia excesiva puede contrarrestarse con 1-2 mg de atropina IV y/o un marcapasos; si hace falta, se da después un bolo IV de 10 mg de glucagón, que puede repetirse o seguirse de una perfusión de 1-10 mg/h; si no responde, dobutamina ^F23. La ficha del bisoprolol también da atropina IV para la bradicardia (con isoprenalina u otro cronotrópico positivo, o un marcapasos transvenoso, si la respuesta es inapropiada) y añade isoprenalina o marcapasos para el bloqueo AV y glucagón IV para la hipotensión ^F24. La Red de Antídotos recoge el glucagón como antídoto con indicación toxicológica en las intoxicaciones por betabloqueantes (y por antagonistas del calcio e insulina); la dosis inicial es de 0,05 mg/kg IV en 5 minutos ^F25. En la Red de Antídotos, la indicación toxicológica de la atropina son los insecticidas organofosforados y carbamatos, las armas químicas neurotóxicas y los fármacos y síndromes colinérgicos ^F42; la de las sales de calcio (gluconato y cloruro cálcico) incluye, entre otras, las intoxicaciones por antagonistas de los canales de calcio con hipotensión o bradicardia ^F43. Ninguna de esas dos fichas recoge los betabloqueantes; la del glucagón, sí ^F25,F42,F43.

Nitroprusiato sódico. Es un vasodilatador IV indicado en las crisis hipertensivas, en la hipertensión maligna refractaria y para la hipotensión controlada durante la anestesia ^F26. Salvo en tratamientos breves y a dosis bajas (<2 µg/kg/min), libera cantidades importantes de cianuro, que se transforma en tiocianato; hay que controlar la frecuencia cardiaca, el equilibrio ácido-base y los cianuros ^F26. La sobredosis da hipotensión excesiva o intoxicación por cianuro o tiocianato ^F26.

6. Nitratos: nitroglicerina

Mecanismo. La nitroglicerina forma óxido nítrico, que activa la guanilatociclasa, aumenta el GMP cíclico y relaja el músculo liso vascular: produce vasodilatación arterial y venosa ^F27. El efecto sobre las venas predomina, lo que reduce la precarga; la resistencia vascular sistémica se ve relativamente poco afectada y la frecuencia cardiaca no cambia o sube un poco. A dosis terapéuticas disminuye la presión arterial sistólica, diastólica y media ^F27.

• Indicaciones IV: dolor torácico isquémico grave del infarto agudo de miocardio o de la angina inestable; insuficiencia ventricular izquierda y congestión pulmonar del infarto; hipertensión perioperatoria; crisis hipertensiva con descompensación cardiaca; hipotensión controlada ^F27.
• Dosis: empezar con 10-20 µg/min y subir 10-20 µg/min cada 5-10 minutos según la respuesta; en angina grave e infarto, 2-8 mg/h (33-133 µg/min) ^F27.
• Contraindicada en la hipovolemia no corregida o la hipotensión grave ^F27.
• Reacciones adversas: cefalea (puede ser intensa y persistente), mareo, hipotensión ortostática, taquicardia, rubefacción, síncope ^F27.
• Sobredosis: hipotensión grave, shock y metahemoglobinemia (se trata con azul de metileno) ^F27.

Qué vigilar en la perfusión. Como baja la presión arterial, lo principal es el descenso de la PA (hipotensión), además de la cefalea y la taquicardia ^F27. Para lograr una hipotensión controlada en anestesia se exige monitorización continua con ECG y presión arterial invasiva ^F27.

7. Digoxina, lidocaína y fármacos de la bradicardia

Digoxina: mecanismo y efectos. Inhibe la ATPasa Na+/K+; el aumento de calcio disponible incrementa la contractilidad del miocardio (efecto inotrópico positivo) ^F28. Además, a través del sistema nervioso autónomo, enlentece la conducción en los nodos sinoauricular y auriculoventricular (efecto vagotónico) ^F28. En el aleteo y la fibrilación auricular, el principal beneficio es la reducción del ritmo ventricular, es decir, disminuye la frecuencia ^F28. Está indicada en la insuficiencia cardiaca crónica con disfunción sistólica, sobre todo si hay fibrilación auricular, y en ciertas arritmias supraventriculares ^F28. En enfermedad del seno puede originar o agravar una bradicardia sinusal o un bloqueo senoauricular ^F28.

Toxicidad digitálica. Las reacciones adversas dependen de la dosis ^F28. Las cardiacas: contracciones ventriculares prematuras (a menudo el signo inicial), bigeminismo, trigeminismo, taquicardia auricular con bloqueo AV y otras arritmias y trastornos de la conducción ^F28. Las no cardiacas: anorexia, náuseas, vómitos y diarrea; en el sistema nervioso, debilidad, apatía, fatiga, malestar, dolor de cabeza, alteraciones de la visión, depresión e incluso psicosis; con uso prolongado, ginecomastia ^F28. En niños, la manifestación más temprana suele ser una arritmia, incluida la bradicardia sinusal ^F28.

• Intervalo sérico con escaso riesgo de toxicidad en la mayoría: 0,8-2,0 ng/ml; la muestra se extrae 6 horas o más después de la última dosis ^F28.
• La hipopotasemia potencia la digoxina y favorece la toxicidad (la hiperpotasemia hace lo contrario); en ancianos hay que controlar los niveles y evitar la hipopotasemia ^F28.
• Los diuréticos de asa, al bajar el potasio (y, la furosemida, el magnesio), aumentan la toxicidad de los digitálicos ^F14,F16.
• La prolongación del PR y la depresión del ST son efectos esperados, no signos de toxicidad ^F28.
• En la intoxicación grave: fragmentos de anticuerpos específicos antidigoxina; la diálisis no es eficaz ^F28.

Lidocaína: anestésico local y antiarrítmico. La lidocaína es un anestésico local de tipo amida ^F29. La ficha técnica de la lidocaína inyectable al 2 % recoge además una indicación antiarrítmica: el tratamiento de las arritmias ventriculares severas, incluidas la taquicardia ventricular sostenida y la fibrilación ventricular recurrente, generalmente cuando no responden a otros antiarrítmicos (betabloqueantes o amiodarona) o si la amiodarona está contraindicada ^F29. Sus efectos tóxicos se suman a los de otros anestésicos locales y antiarrítmicos de clase Ib ^F29. La ficha estadounidense de la lidocaína IV para arritmias (Hospira, 2026) la indica en el tratamiento agudo de las arritmias ventriculares, como las que aparecen en relación con un infarto agudo de miocardio o durante una manipulación cardiaca, como la cirugía cardiaca ^F44. La ficha española, en cambio, contraindica la terapia antiarrítmica con lidocaína en el «infarto de miocardio en los tres meses previos o un gasto cardíaco marcadamente disminuido excepto si hay una arritmia ventricular potencialmente mortal» ^F29.

Fármacos en la bradicardia sintomática (guía de soporte vital avanzado del Resuscitation Council UK, 2025) ^F30:

• Primera línea: si la bradicardia se acompaña de signos adversos, atropina 500 microgramos IV, repetible cada 3-5 minutos hasta un total de 3 mg ^F30.
• Segunda línea, si la atropina no es eficaz: isoprenalina (5 µg/min de inicio) y adrenalina (2-10 µg/min) ^F30.
• Trasplante cardiaco o lesión medular: considerar aminofilina (100-200 mg IV lenta). En el trasplantado no se da atropina, porque puede causar un bloqueo AV de alto grado o incluso parada sinusal; se usa aminofilina ^F30.
• Glucagón: considerarlo si la causa posible de la bradicardia son los betabloqueantes o los antagonistas del calcio ^F30.
• No dar atropina en el bloqueo AV de alto grado con QRS ancho ^F30.
• Marcapasos: en pacientes inestables con bradicardia sintomática refractaria a los fármacos, estimulación transvenosa precoz ^F30.

8. Vasoactivos: noradrenalina, adrenalina y efedrina

Noradrenalina. Es una catecolamina que estimula los receptores β1 (aumenta el gasto cardiaco) y, sobre todo, los α-adrenérgicos, con una potente vasoconstricción que eleva la presión arterial ^F31. Se emplea como vasopresor en los estados de hipotensión aguda, como los que pueden darse tras una feocromocitomía, una simpatectomía, la poliomielitis, la anestesia espinal, el infarto de miocardio, el shock séptico, las transfusiones o las reacciones a fármacos, y como coadyuvante temporal en la parada cardiaca ^F31. No se administra en venas de los miembros inferiores de ancianos o con enfermedad oclusiva; la extravasación puede causar necrosis ^F31. La hipoxia profunda y la hipercapnia favorecen las arritmias ^F31.

Adrenalina. Según su ficha técnica, la adrenalina inyectable está indicada en el espasmo de las vías aéreas del asma aguda, en el alivio rápido de reacciones alérgicas, en el tratamiento de emergencia del shock anafiláctico y en la parada cardiaca y la reanimación cardiopulmonar ^F32. Los autoinyectores de adrenalina se usan en el tratamiento de emergencia de la anafilaxia ^F36. En la bradicardia sintomática es un fármaco de segunda línea (sección 7) ^F30.

Efedrina. Es una amina simpaticomimética de acción directa (receptores α y β) e indirecta (libera noradrenalina) ^F33. Su ficha técnica advierte que la hipoxia, la hipercapnia y la acidosis pueden reducir su eficacia y/o aumentar la frecuencia de efectos indeseables, por lo que hay que identificarlas y tratarlas antes o a la vez que se administra ^F33. Por tanto, si tras dos bolos de efedrina no se corrige la hipotensión y aparecen efectos indeseables, una causa a buscar es la acidosis (no la hiperoxia ni la hipocapnia) ^F33. Con los IMAO el problema es distinto: inhiben la eliminación de la efedrina y refuerzan y prolongan su efecto, con posibles crisis hipertensivas; por eso está contraindicada si se han tomado IMAO en las dos últimas semanas ^F33.

9. Hipolipemiantes: estatinas

Mecanismo. La atorvastatina es un inhibidor selectivo y competitivo de la HMG-CoA reductasa, la enzima limitante que convierte la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A en mevalonato, precursor de los esteroles, incluido el colesterol ^F34. Reduce el colesterol inhibiendo en el hígado su biosíntesis y aumentando el número de receptores hepáticos de LDL, lo que incrementa la captación y el catabolismo de las LDL ^F34. Es decir, actúa sobre la síntesis del colesterol, no sobre su absorción intestinal ni sobre los ácidos biliares ^F34.

Coenzima Q10. El resumen PDQ del Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU. recoge que ciertos hipolipemiantes, como las estatinas (lovastatina, pravastatina, simvastatina), disminuyen las concentraciones séricas de coenzima Q10 ^F35. Una revisión publicada en Drug Safety (2005) explica la relación: las estatinas inhiben de forma competitiva la HMG-CoA reductasa, la enzima limitante de la síntesis de ácido mevalónico y, después, del colesterol, y esa enzima es también el primer paso limitante de la síntesis de otros compuestos, entre ellos las hormonas esteroideas y la coenzima Q10 (ubiquinona) ^F41. La misma revisión señala que no hay pruebas suficientes para relacionar sin duda el tratamiento con estatinas con un descenso patológico de la CoQ10 en los tejidos ^F41.

Músculo. Las estatinas pueden afectar al músculo esquelético: mialgia, miositis y miopatía que puede progresar a rabdomiólisis, con creatina quinasa (CK) más de 10 veces por encima del límite normal y mioglobinuria ^F34. Si la CK de partida es más de 5 veces el límite normal, no se inicia el tratamiento. Con síntomas musculares se mide la CK y se interrumpe si supera 5 veces el límite normal; también si sube más de 10 veces o si se sospecha rabdomiólisis ^F34. El zumo de pomelo en grandes cantidades aumenta la exposición a la atorvastatina ^F34.

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