Cultura de seguridad, eventos adversos y notificación

Índice

1. Resumen para repasar3
2. Puntos clave6
3. 1. Seguridad del paciente: concepto y magnitud del problema7
4. 2. Taxonomía de la OMS: incidentes, eventos adversos y errores10
5. 3. El error humano: del enfoque personal al modelo del queso suizo de Reason14
6. 4. Cultura de seguridad18
7. 5. Notificación de incidentes: características y el SiNASP21
8. 6. Gestión del riesgo: análisis causa raíz, AMFE, evento centinela y segundas víctimas24
9. 7. Comunicación en las transferencias: la técnica SBAR27
10. 8. Estrategias de seguridad del paciente: OMS y Sistema Nacional de Salud29
11. Todas las preguntas del tema (11)32
12. Solucionario36
13. Fuentes37

Resumen para repasar

Puntos clave

1. Seguridad del paciente: reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable ^F1.
2. Evento adverso = incidente que produce daño al paciente; incidente sin daños = alcanza al paciente sin daño apreciable; cuasiincidente = no alcanza al paciente ^F1,F2.
3. Error: no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía o aplicar un plan incorrecto; infracción: desvío deliberado de las normas ^F1.
4. ENEAS 2005: incidencia del 9,3 %; los EA más frecuentes, los de la medicación (37,4 %); el 42,8 % evitable según el resumen del informe ^F4.
5. Reason: los fallos activos son actos inseguros de la primera línea, de efecto inmediato; las condiciones latentes están en la organización y pueden dormir años ^F10,F11.
6. Cultura de seguridad: producto de los valores, actitudes, percepciones, competencias y patrones de conducta de individuos y grupos ^F2.
7. Un sistema de notificación eficaz es, ante todo, no punitivo; el SiNASP es voluntario, confidencial, no punible y de orientación sistémica ^F18,F16.
8. El ACR es reactivo y el AMFE, proactivo ^F22.
9. Solución 3 de la OMS para los traspasos: técnica SBAR (Situación, Antecedentes, Evaluación, Recomendación) y tiempo suficiente sin interrupciones ^F27.
10. La Estrategia de Seguridad del Paciente del SNS pide planes de cuidados de enfermería individualizados: caídas, úlceras por presión, IRAS, contención, malnutrición, broncoaspiración y dolor, entre otros ^F2.

1. Seguridad del paciente: concepto y magnitud del problema

La OMS define la seguridad del paciente como la reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable ^F1. La Estrategia del Sistema Nacional de Salud (SNS) usa la misma definición y añade que ese mínimo se fija «teniendo en cuenta los conocimientos del momento, los recursos disponibles y el contexto en el que se presta la atención» ^F2. En su nota descriptiva, la OMS la formula también como la ausencia de daños prevenibles y la reducción del riesgo hasta un mínimo aceptable ^F3.

Magnitud mundial según la nota descriptiva de la OMS (versión de septiembre de 2023) ^F3:

• Alrededor de 1 de cada 10 pacientes resulta dañado cuando recibe atención de salud, y cada año más de 3 millones de personas fallecen por ello ^F3.
• Más de la mitad de esos daños se pueden prevenir, y la mitad de los daños prevenibles se debe a los medicamentos ^F3.
• Según algunos cálculos, 4 de cada 10 pacientes sufren daños en la atención primaria y ambulatoria, y el 80 % de ellos se podrían prevenir ^F3.
• En los hospitales, la OMS señala las caídas como el evento adverso más frecuente (3 a 5 por cada 1000 días-cama) ^F3.
• Otros datos de la misma nota: errores diagnósticos en el 5-20 % de las interacciones entre médicos y pacientes; el 10 % de los daños prevenibles se produce en el contexto quirúrgico; y la participación de los pacientes reduce la frecuencia de los daños en un 15 % ^F3.

Estudio ENEAS (2005): Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización, del Ministerio de Sanidad (informe de 2006). Revisó 5.624 pacientes de 24 hospitales ^F4. Definió el efecto adverso (EA) como «todo accidente imprevisto e inesperado, recogido en la historia clínica, que ha causado lesión y/o incapacidad y/o prolongación de la estancia y/o exitus, que se deriva de la asistencia sanitaria y no de la enfermedad de base del paciente» ^F4. Sus resultados principales:

Estudio APEAS (2008), en atención primaria: 96.047 consultas y 452 profesionales ^F5. La prevalencia de EA fue del 11,18 ‰ de las consultas; predominaron los leves (54,7 %), con un 38,0 % de moderados y un 7,3 % de graves ^F5. Los factores causales se relacionaron con la medicación (48,2 %), los cuidados (25,7 %), la comunicación (24,6 %), el diagnóstico (13,1 %) y la gestión (8,9 %) ^F5. El 70,2 % era claramente evitable, y más cuanto mayor la gravedad (80,2 % en los graves) ^F5. El informe concluye que la atención primaria es «razonablemente segura» ^F5.

Otros dos estudios del Ministerio completan el mapa. SYREC 2007, en medicina intensiva: la probabilidad de sufrir al menos un incidente por estar ingresado en la UCI fue del 62 %; los incidentes más comunicados, los relacionados con los fármacos, y los EA más frecuentes, los relacionados con los cuidados y la infección nosocomial; el 90 % de los incidentes y el 60 % de los EA eran evitables o posiblemente evitables ^F6. EARCAS, en residencias y centros sociosanitarios, fue un estudio de consenso (no midió la incidencia). Según él, los incidentes y EA más comunes son los de los cuidados (estreñimiento, incontinencia y caídas), los errores de medicación por incumplimiento de las prescripciones, los efectos adversos de los medicamentos, las infecciones urinarias y los relacionados con la valoración del paciente ^F7.

2. Taxonomía de la OMS: incidentes, eventos adversos y errores

El vocabulario común lo fija la OMS en el Marco conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente (CISP), de 2009. Recoge 48 conceptos clave, y la Estrategia del SNS copia sus definiciones en su glosario ^F1,F2. La idea central: todo evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente es un incidente relacionado con la seguridad del paciente ^F1. Un incidente puede ser una circunstancia notificable, un cuasiincidente, un incidente sin daños o un incidente con daños (evento adverso) ^F1.

Evento adverso en el glosario de la Estrategia del SNS: «Incidente que produce daño al paciente» ^F2. El daño asociado a la atención sanitaria es el que se deriva de los planes o medidas adoptados durante la atención, no el debido a una enfermedad o lesión subyacente ^F1. El ENEAS, con otras palabras, dice lo mismo: el EA se deriva de la asistencia sanitaria y no de la enfermedad de base ^F4. En cambio, el incidente relacionado con la seguridad del paciente es el término general: incluye los que causaron daño y los que podrían haberlo causado ^F1,F2. Por tanto, cuando se habla del daño sufrido por un paciente como consecuencia de la atención recibida, el término preciso es evento adverso (incidente con daños), no el término general de incidente ^F1,F2.

El ENEAS define además, entre sus términos operativos y aparte del efecto adverso, dos conceptos jurídico-profesionales ^F4:

• Negligencia: «error difícilmente justificable, ocasionado por desidia, abandono, apatía, estudio insuficiente, falta de diligencia, omisión de precauciones debidas o falta de cuidado» en la aplicación del conocimiento que debería tener un profesional cualificado ^F4.
• Malpraxis: deficiente práctica clínica que ha ocasionado un daño al paciente ^F4.

El incidente sin daños en un caso práctico: el error llega a ejecutarse y alcanza al paciente (la unidad de sangre llega a infundirse, el fármaco llega a administrarse), pero el paciente no sufre ningún daño apreciable ^F1. No es un cuasiincidente, porque el error no se interceptó antes de llegar al paciente. Y no es un evento adverso, porque no hubo daño ^F1.

El cuasiincidente es lo que en inglés se llama near miss ^F1,F9. El incidente no alcanza al paciente, así que no llega a causar un evento adverso ^F1. Puede no alcanzarlo por azar o porque el error se detecta y se intercepta a tiempo; el SiNASP lo describe como el incidente que podría haber causado un daño, pero no lo causó «bien por suerte o bien porque fue interceptado antes de llegar al paciente» ^F1,F16. Entre las definiciones que recopila la OMS figuran «situación en la que un error médico podría haber derivado en un accidente, una lesión o una enfermedad, pero que no lo hizo, ya fuera por el azar o por una intervención oportuna» ^F1. El ENEAS usaba otro término, casi-error, y lo describía como «cualquier situación en la que una sucesión continuada de efectos fue detenida evitando la aparición de potenciales consecuencias» ^F4.

En cambio, el evento centinela es otra cosa: una incidencia imprevista en la que se produce la muerte o una lesión física o psíquica grave, o el riesgo de que se produzca ^F1,F2. Se llama «centinela» porque avisa de la necesidad de una investigación y una respuesta inmediatas ^F2.

Error e infracción (CISP) ^F1:

Los errores son, por definición, involuntarios; las infracciones suelen ser intencionadas, aunque raramente maliciosas, y pueden hacerse rutinarias ^F1. Un error puede ser de comisión (hacer algo erróneo) o de omisión (no hacer lo correcto), en la fase de planificación o en la de ejecución ^F1,F2. Ejemplo de reacción adversa según la OMS: una neutropenia inesperada tras un fármaco del que no se sabía que pudiera producirla; de efecto secundario, las náuseas tras la morfina ^F1.

El grado de daño que propone la OMS tiene cinco niveles: ninguno (sin síntomas ni tratamiento), leve (síntomas leves, daño mínimo o de corta duración, intervención mínima o nula), moderado (exige intervenir o prolongar la estancia, o causa un daño permanente o de larga duración), grave (exige una intervención que salve la vida o una intervención mayor, o acorta la esperanza de vida) y muerte ^F1.

3. El error humano: del enfoque personal al modelo del queso suizo de Reason

James Reason (BMJ, 2000) explica que el problema del error humano puede verse de dos maneras: el enfoque personal y el enfoque de sistema ^F10.

El modelo del queso suizo. En un mundo ideal, cada capa defensiva estaría intacta. En la realidad, se parecen a lonchas de queso suizo, con muchos agujeros que se abren, se cierran y cambian de sitio continuamente ^F10. Hay defensas de ingeniería (alarmas, barreras físicas, paradas automáticas), defensas que dependen de las personas y defensas basadas en procedimientos y controles administrativos ^F10. Un agujero en una sola loncha no suele causar daño. El daño aparece cuando los agujeros de muchas capas se alinean momentáneamente y dejan pasar una trayectoria de oportunidad de accidente, que pone los peligros en contacto con las víctimas ^F10.

Los agujeros surgen por dos razones: los fallos activos y las condiciones latentes. Casi todos los eventos adversos combinan ambos ^F10.

La AHRQ (Estados Unidos) lo resume con los términos error activo y error latente: los errores activos casi siempre implican al personal de primera línea, y los errores latentes son «accidentes esperando a ocurrir»: fallos de la organización o del diseño que permiten que los errores activos causen daño ^F11. Reason lo ilustra con los mosquitos: los fallos activos se pueden matar uno a uno, pero siguen viniendo; lo eficaz es desecar los pantanos donde se crían, que son las condiciones latentes ^F10.

La representación por dominios. El informe HFACS (Shappell y Wiegmann, para la Administración Federal de Aviación de EE. UU., 2000) reproduce el queso suizo adaptado de Reason (1990): cuatro niveles de fallo humano, cada uno de los cuales influye en el siguiente ^F12. El HFACS se basa en ese concepto de fallos latentes y activos de Reason ^F12. Las cuatro lonchas de la figura son ^F12:

• 1. Influencias de la organización (Organizational Influences): fallo latente ^F12.
• 2. Supervisión insegura (Unsafe Supervision): fallo latente ^F12.
• 3. Precondiciones para los actos inseguros (Preconditions for Unsafe Acts): fallo latente ^F12.
• 4. Actos inseguros (Unsafe Acts): fallo activo ^F12.
• Una flecha atraviesa todas las lonchas por sus agujeros, pasando por las defensas que fallan o faltan, hasta que el accidente se materializa (Mishap) ^F12.

Organizaciones de alta fiabilidad. Son sistemas que operan en condiciones peligrosas con menos eventos adversos de los que les corresponderían, como los portaaviones nucleares, las centrales nucleares y el control del tráfico aéreo ^F10. Su rasgo más característico es la preocupación colectiva por la posibilidad de fallar: esperan cometer errores y entrenan a su personal para reconocerlos y recuperarse ^F10. En vez de aislar los fallos, los generalizan; en vez de reparaciones locales, buscan reformas del sistema ^F10.

4. Cultura de seguridad

Definición del glosario de la Estrategia de Seguridad del Paciente del SNS: «La cultura de la seguridad de una organización es el producto de los valores, actitudes, percepciones, competencias y patrones de conducta de individuos y grupos que determinan el compromiso, así como su estilo y habilidad respecto a la salud de la organización y la gestión de la seguridad» ^F2. El Ministerio la formula en otro informe como la suma de esos valores, actitudes, percepciones, competencias y patrones de conducta individuales y grupales que determinan el estilo, la competencia y el compromiso de la gestión de la seguridad ^F13.

Las organizaciones con una cultura de seguridad positiva se caracterizan por una comunicación basada en la confianza mutua, comparten la percepción de la importancia de la seguridad y confían en la eficacia de las acciones preventivas; personas y organización son capaces de reconocer errores, aprender de ellos y actuar para corregirlos ^F13.

No hay que confundirla con otros dos conceptos del mismo glosario ^F2:

Cultura de notificación y cultura justa. Para Reason, una gestión eficaz del riesgo depende de establecer una cultura de notificación: sin analizar percances, incidentes y cuasiincidentes no hay forma de descubrir las trampas de error recurrentes ^F10. La confianza es clave, y exige una cultura justa, con un entendimiento colectivo de dónde trazar la línea entre las acciones no culpables y las culpables; construirla es un primer paso esencial hacia una cultura segura ^F10. La AHRQ añade que la cultura justa aborda los problemas del sistema pero mantiene la responsabilidad individual, con tolerancia cero hacia la conducta temeraria, y que la respuesta depende del tipo de conducta, no de la gravedad del resultado ^F14.

Cómo se mide en España. El Ministerio adaptó y validó el cuestionario Hospital Survey on Patient Safety de la AHRQ, adaptado y validado para España, que explora doce dimensiones de la cultura de seguridad ^F15:

En el estudio hospitalario del SNS (2009; 24 hospitales, 2503 encuestas) destacaron en positivo el trabajo en equipo dentro de las unidades y las acciones de la dirección o supervisión de la unidad. Como debilidades, la dotación de personal, el trabajo en equipo entre unidades, la percepción de seguridad y el apoyo de la gerencia ^F15. El 95 % de los profesionales había notificado menos de 2 eventos en el último año ^F15. Una dimensión es fortaleza con ≥75 % de respuestas positivas, y debilidad con ≥50 % de respuestas negativas ^F15.

5. Notificación de incidentes: características y el SiNASP

La notificación no es un fin en sí misma: el énfasis está en aprender del análisis de las notificaciones, identificando nuevos riesgos, tendencias y factores contribuyentes ^F16. La OMS resume los dos principios de un buen sistema: hace visibles los riesgos y previene el daño ^F19. Por eso las culturas punitivas, que culpan al individuo, obstaculizan la notificación e impiden aprender de los incidentes ^F28.

Dos tipos de sistemas según las directrices de la OMS de 2005 ^F18:

Algunos países combinan ambos: obligación absoluta de notificar muertes, daños graves y eventos que nunca deberían ocurrir (never events), y notificación voluntaria de los incidentes menos graves ^F19.

Características de un sistema de notificación eficaz según la tabla de la OMS de 2005, que la OMS recoge de nuevo en 2020 ^F18,F19. El texto de 2005 añade que el sistema debe ser creíble, gracias a su independencia y al análisis por expertos ^F18:

El SiNASP (Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente) es el sistema de notificación de incidentes que el Ministerio de Sanidad desarrolló para los centros del SNS ^F16. Es un sistema estatal: el Ministerio lo gestiona globalmente y cada comunidad autónoma coordina su implantación ^F16. La primera en implantarlo fue Castilla-La Mancha, en enero de 2010 ^F17. Tiene dos cuestionarios, uno para hospitales y otro para atención primaria ^F16. La información se agrega en cuatro niveles: centro, área sanitaria, comunidad autónoma y Ministerio; aun así, su orientación es «eminentemente local» ^F16.

Los seis principios del SiNASP, requisito ineludible para implantarlo ^F16:

• 1. Voluntariedad: la notificación es totalmente voluntaria ^F16.
• 2. No punibilidad: el objetivo es aprender y mejorar, nunca fiscalizar a profesionales; está separado de cualquier sistema de sanciones ^F16.
• 3. Confidencialidad: solo acceden quienes gestionan el sistema o investigan el incidente; fuera se dan solo datos agregados ^F16.
• 4. Notificación anónima o nominativa, con anonimización: se recomienda la nominativa para poder analizar a fondo los casos; el sistema elimina automáticamente a los 15 días la fecha y hora del incidente y el nombre y el correo del notificante ^F16.
• 5. Orientación sistémica: hay que ir más allá de la acción insegura y examinar las condiciones latentes del sistema que la permitieron ^F16.
• 6. Análisis para el aprendizaje y la mejora a nivel local ^F16.

Qué se notifica. El SiNASP es genérico: recoge todo tipo de incidentes, los que no llegaron al paciente, los que llegaron sin causarle daño y los eventos adversos, porque todos aportan información para aprender ^F16. Se excluyen los sabotajes: infracciones graves y deliberadas dirigidas a causar daño, como el abuso de pacientes, los actos criminales o actuar bajo los efectos de drogas ^F16.

Clasificación del riesgo: la matriz SAC (Severity Assessment Code, versión modificada). Cruza la gravedad de las consecuencias para el paciente con la frecuencia con que puede repetirse (de «muy infrecuente» a «frecuente») ^F16. El sistema calcula el nivel automáticamente y no se puede modificar a mano: SAC 1, riesgo extremo; SAC 2, alto; SAC 3, medio o moderado; SAC 4, bajo ^F16,F17. Las situaciones con capacidad de causar incidentes y los incidentes que no llegaron al paciente son «NO SAC», porque, por definición, no pueden haber causado daño ^F16. Sirve para dedicar más análisis a los casos de mayor riesgo ^F16.

Lo que va además por otros circuitos. Notificar al SiNASP no exime de notificar al sistema de farmacovigilancia los errores de medicación que han causado daño ^F16. La normativa española considera reacción adversa a los errores de medicación que causan daño, salvo el fallo terapéutico por omisión de un tratamiento ^F20. Los profesionales sanitarios están obligados a notificar las sospechas de reacciones adversas al Centro Autonómico de Farmacovigilancia con la tarjeta amarilla, e indicar en ella si se deben a un error de medicación ^F20. Los incidentes graves con productos sanitarios se notifican a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ^F21.

Barreras a la notificación que reconoce el Ministerio: la falta de información sobre su utilidad, la ausencia de retroalimentación sobre el análisis y las mejoras, el miedo a las consecuencias punitivas y la falta de tiempo ^F22. En la Estrategia 2015-2020, la mayor preocupación de los profesionales españoles era la falta de protección legal al notificar eventos adversos ^F2.

6. Gestión del riesgo: análisis causa raíz, AMFE, evento centinela y segundas víctimas

Las medidas para reducir el riesgo pueden ser proactivas o reactivas ^F1. La Estrategia vigente del SNS lo concreta: promueve estudios de análisis de eventos proactivos, el análisis modal de fallos y efectos (AMFE), y reactivos, el análisis causa raíz (ACR) ^F22.

Fases del ACR según la guía «La seguridad del paciente en siete pasos» (traducción del Ministerio de la guía del sistema de salud británico) ^F23:

• 1. Identificar qué eventos deben investigarse ^F23.
• 2. Recabar información ^F23.
• 3. Establecer la secuencia cronológica de hechos ^F23.
• 4. Analizar la información ^F23.
• 5. Analizar las barreras ^F23.
• 6. Desarrollar soluciones y un plan de implantación ^F23.
• 7. Redactar el informe y compartir las lecciones ^F23.

Fases del AMFE según la misma guía para atención primaria ^F24:

• 1. Identificar un sistema de alto riesgo ^F24.
• 2. Reunir un equipo multidisciplinar que dibuje el proceso en un diagrama de flujo con todos sus pasos ^F24.
• 3. Identificar dónde puede fallar el proceso y qué controles hay ^F24.
• 4. Identificar los efectos de cada fallo ^F24.
• 5. Priorizar cada fallo con una matriz de riesgo: probabilidad de que ocurra, probabilidad de que se detecte y probabilidad de que produzca daño ^F24.
• 6. Reducir la probabilidad del fallo o añadir controles ^F24.
• 7. Completar un plan de mejoras ^F24.

Para identificar riesgos, la Estrategia 2015-2020 propone varios métodos: el análisis de reclamaciones y sugerencias, las rondas de seguridad, la revisión de historias clínicas, las sesiones para aprender de los errores y los estudios epidemiológicos ^F2. También recomienda crear unidades funcionales de gestión de riesgos en los centros ^F2.

El evento centinela según la Joint Commission (definición vigente): un evento de seguridad del paciente, no relacionado principalmente con la evolución natural de su enfermedad, que alcanza al paciente y le causa la muerte, un daño grave (sea cual sea su duración) o un daño permanente (sea cual sea su gravedad) ^F25. Se llaman «centinela» porque señalan la necesidad de una investigación y una respuesta inmediatas ^F25. La Joint Commission adoptó su política de eventos centinela en 1996. Anima a las organizaciones acreditadas a notificárselos, pero no las obliga ^F25. Cuando la Joint Commission considera que el evento debe revisarse, su política exige compartir con ella el ACR y el plan de acción; por la vía electrónica, en 45 días hábiles desde que la organización conoce el evento ^F25.

Segundas y terceras víctimas. Cuando se produce un evento adverso grave, el paciente es la víctima principal, pero los profesionales implicados son las segundas víctimas ^F2. El término lo introdujo Wu en 2000. Scott (2009) lo amplió a todo profesional sanitario que participa en un evento adverso, un error o una lesión inesperada y queda traumatizado por ello ^F26. La tercera víctima es la organización sanitaria, que puede perder reputación (Denham, 2007) ^F26. Un 15 % de los profesionales se ve implicado cada año en un evento adverso, pero las fuentes no coinciden en la gravedad. La guía del grupo de investigación habla de EA «con consecuencias relativamente graves para los pacientes» ^F26. La Estrategia 2015-2020, a partir del ENEAS, da ese 15 % para los profesionales del hospital y precisa que en la mayoría de los casos se trata de EA sin consecuencias graves ^F2. Las reacciones más comunes son ansiedad, sentimientos de culpa, insomnio, revivir el suceso, dudas sobre la propia capacidad y miedo a las consecuencias legales ^F26.

La Estrategia 2025-2035 pide mantener y reforzar el apoyo a las primeras víctimas (paciente y familiares) y a las segundas (los profesionales implicados) ^F22. El cambio de fondo es pasar de un enfoque del error centrado en la persona, que busca señalar al responsable, a un enfoque centrado en el sistema, que parte de que las personas son falibles ^F22.

La seguridad del paciente en siete pasos (guía traducida por el Ministerio) resume la gestión del riesgo en un centro ^F23:

• 1. Construir una cultura de seguridad ^F23.
• 2. Liderazgo del equipo ^F23.
• 3. Integrar la gestión de riesgos ^F23.
• 4. Promover la notificación ^F23.
• 5. Implicar a los pacientes y comunicarse con ellos ^F23.
• 6. Aprender y compartir lecciones de seguridad (ACR) ^F23.
• 7. Implantar soluciones para prevenir daños ^F23.

7. Comunicación en las transferencias: la técnica SBAR

En 2007, la OMS y su Centro Colaborador sobre Soluciones para la Seguridad del Paciente (la Joint Commission y la Joint Commission International) publicaron las nueve soluciones para la seguridad del paciente ^F27:

• 1. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos ^F27.
• 2. Identificación de pacientes ^F27.
• 3. Comunicación durante el traspaso de pacientes ^F27.
• 4. Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto ^F27.
• 5. Control de las soluciones concentradas de electrólitos ^F27.
• 6. Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales ^F27.
• 7. Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos ^F27.
• 8. Usar una sola vez los dispositivos de inyección ^F27.
• 9. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención sanitaria ^F27.

La comunicación en el traspaso es el proceso de pasar la información específica de un paciente de un profesional a otro, de un equipo al siguiente, o de los profesionales al paciente y su familia, para asegurar la continuidad y la seguridad de la atención ^F27. Según la OMS, la interrupción de la comunicación fue la causa principal de los eventos centinela notificados a la Joint Commission entre 1995 y 2006 ^F27. La Estrategia del SNS lo repite: los fallos de comunicación entre profesionales son el factor más frecuentemente implicado en los eventos centinela ^F2.

Medidas que sugiere la solución 3 (OMS/Joint Commission, 2007). La primera es implantar un enfoque estandarizado de comunicación en los traspasos, los cambios de turno y entre unidades durante la transferencia de un paciente ^F27. Sus elementos son ^F27:

• El uso de la técnica SBAR (Situación, Antecedentes —Background—, Evaluación —Assessment— y Recomendación), que da un marco estándar a la comunicación ^F27.
• Tiempo suficiente para comunicar la información importante y para que el personal pregunte y responda sin interrupciones, con pasos de repetición y relectura ^F27.
• Información sobre el estado del paciente, sus medicamentos, su plan de tratamiento, sus directivas anticipadas y cualquier cambio relevante ^F27.
• Limitar el intercambio de información a lo necesario para una atención segura ^F27.

Otras medidas de la misma solución: garantizar que al alta el paciente y su siguiente profesional reciban la información clave (diagnósticos, tratamiento, medicación y resultados), formar en comunicación en los traspasos y fomentar la comunicación entre organizaciones que atienden al mismo paciente ^F27. La relectura consiste en que el receptor anota la información y se la vuelve a leer a quien se la dio, para confirmar que la ha entendido ^F27.

En España, la Estrategia 2025-2035 pide canales estandarizados de comunicación dentro de las unidades (transferencia entre turnos) y en la transición asistencial, así como técnicas de comunicación estructuradas y validadas ^F22. También pide herramientas estructuradas para la transferencia segura desde el quirófano a reanimación o a la UCI ^F22. La Estrategia no nombra ninguna técnica concreta en su texto ^F22.

8. Estrategias de seguridad del paciente: OMS y Sistema Nacional de Salud

La OMS. La seguridad del paciente llegó por primera vez a la Asamblea Mundial de la Salud en 2002 (resolución WHA55.18, «Calidad de la atención: seguridad del paciente») ^F28. La labor de la OMS comenzó en 2004 con la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, que lanzó los retos mundiales ^F28:

En 2019, la 72.ª Asamblea Mundial de la Salud (resolución WHA72.6, «Acción mundial en pro de la seguridad del paciente») respaldó el Día Mundial de la Seguridad del Paciente, que se celebra cada año el 17 de septiembre ^F29; se celebra desde 2019 ^F3. En 2021, la 74.ª Asamblea adoptó el Plan de Acción Mundial para la Seguridad del Paciente 2021-2030, con el subtítulo «Hacia la eliminación de los daños evitables en la atención de salud» ^F30. Su objetivo es lograr en todo el mundo la máxima reducción posible de los daños evitables debidos a una atención poco segura ^F30. Tiene siete principios rectores, siete objetivos estratégicos y 35 estrategias ^F30:

• 1. Políticas para eliminar los daños evitables en la atención de salud ^F30.
• 2. Sistemas de alta fiabilidad ^F30.
• 3. Seguridad de los procesos clínicos ^F30.
• 4. Participación de los pacientes y sus familias ^F30.
• 5. Educación, competencias y seguridad del personal de salud ^F30.
• 6. Información, investigación y gestión de riesgos, que incluye establecer o reforzar los sistemas de notificación y aprendizaje ^F30.
• 7. Sinergia, asociación y solidaridad ^F30.

El Sistema Nacional de Salud. El Ministerio de Sanidad impulsa la Estrategia de Seguridad del Paciente del SNS desde su primera versión, de 2005, en colaboración con las comunidades autónomas ^F22. Esa estrategia se incluyó en el Plan de Calidad de 2006 ^F2. Diez años después se actualizó para el periodo 2015-2020, aprobada por el Consejo Interterritorial el 29 de julio de 2015 ^F2,F22. Tenía seis líneas estratégicas ^F2:

• 1. Cultura de seguridad, factores humanos, organizativos y formación ^F2.
• 2. Prácticas clínicas seguras: medicamento, infecciones asociadas a la asistencia, cirugía, cuidados, identificación inequívoca del paciente, comunicación entre profesionales, eventos adversos graves y radiaciones ionizantes ^F2.
• 3. Gestión del riesgo y sistemas de notificación y aprendizaje de los incidentes ^F2.
• 4. Participación de los pacientes y ciudadanos por su seguridad ^F2.
• 5. Investigación en seguridad del paciente ^F2.
• 6. Participación internacional ^F2.

Los cuidados en la Estrategia 2015-2020. El objetivo general 2.4 es «promover la implantación de prácticas seguras en los cuidados de los pacientes» ^F2. Su primer objetivo específico es fomentar el desarrollo de planes de cuidados de enfermería individualizados adecuados a las necesidades de cada paciente ^F2. Sus recomendaciones piden que el plan de cuidados individualizado haga referencia, al menos, a estos aspectos de seguridad ^F2:

• Prevención de caídas y lesiones asociadas ^F2.
• Prevención de úlceras por presión ^F2.
• Prevención de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria ^F2.
• Seguridad en la contención física de los pacientes que lo requieran ^F2.
• Prevención de la malnutrición y deshidratación, especialmente en pacientes ancianos ^F2.
• Prevención de la broncoaspiración ^F2.
• Asistencia segura al paciente frágil ^F2.
• Prevención y control del dolor en el adulto y en el niño, atendiendo a las necesidades y preferencias de los pacientes y sus cuidadores ^F2.

La Estrategia vigente, 2025-2035, la aprobó el Consejo Interterritorial el 4 de julio de 2025 ^F31. Mantiene los principios de la anterior, actualiza los objetivos y suma una séptima línea, nueva: «Seguridad del paciente en todos los ámbitos asistenciales» ^F22. Las otras seis son: cultura de seguridad, factores humanos, organizativos y formación; prácticas clínicas seguras; gestión del riesgo y sistemas de notificación; participación de pacientes, familias y ciudadanos; investigación e innovación; y participación internacional y nacional ^F22. En prácticas clínicas seguras añade un objetivo sobre recomendaciones de «No hacer» ^F22.

En cuidados, la Estrategia 2025-2035 mantiene los planes de cuidados individualizados como herramienta principal de la continuidad asistencial, con una valoración integral previa por enfermería ^F22. Conserva los aspectos de la lista anterior con matices: habla de lesiones por presión en lugar de úlceras, y de prevenir y reducir las contenciones en lugar de hacerlas seguras ^F22. Y añade otros: el deterioro funcional en las hospitalizaciones largas, las hiper e hipoglucemias en pacientes con diabetes hospitalizados, la descompensación de la insuficiencia suprarrenal o la diabetes insípida en enfermedades agudas intercurrentes, el delirium y las escalas de alerta precoz de deterioro clínico ^F22.

Todas las preguntas del tema (11)

De la más reciente a la más antigua. Las respuestas, en el solucionario.

Solucionario

Fuentes