Niveles de prevención y cribado

Índice

1. Resumen para repasar3
2. Puntos clave6
3. 1. Historia natural de la enfermedad (Leavell y Clark)7
4. 2. Niveles de prevención: primaria, secundaria y terciaria9
5. 3. Prevención cuaternaria: el daño de la propia actividad sanitaria12
6. 4. Cribado: concepto, tipos, criterios y sesgos14
7. 5. Cribados neonatales: prueba del talón, hipoacusia y cardiopatías18
8. 6. Cribados de cáncer en la cartera común del SNS20
9. 7. Sangre oculta en heces y cáncer colorrectal de riesgo elevado24
10. 8. Código Europeo contra el Cáncer y cribados no recomendados27
11. Todas las preguntas del tema (14)30
12. Preguntas que también podrían ser de este tema (3)34
13. Solucionario35
14. Fuentes36

Resumen para repasar

Puntos clave

1. Leavell y Clark: periodo prepatogénico y periodo patogénico, este último dividido por el horizonte clínico ^F1.
2. Primaria = promoción de la salud y protección específica en el periodo prepatogénico; secundaria = diagnóstico precoz (cribado); terciaria = rehabilitación ^F1,F3.
3. Todo cribado, también el neonatal (talón, potenciales evocados auditivos), es prevención secundaria ^F6,F10.
4. Prevención cuaternaria: evitar o atenuar el daño de la propia actividad sanitaria (sobremedicalización) ^F3,F4.
5. El cribado se hace en asintomáticos ^F6, da un resultado de presunción ^F5 y siempre necesita confirmación diagnóstica ^F6.
6. Cartera del SNS: mama 50-69 (mamografía bienal), colorrectal 50-74 (SOH bienal), cérvix 25-65 (citología hasta los 29, VPH desde los 30) ^F10.
7. VPH positivo: triaje con citología en la norma de 2019; triaje adecuado en la de 2025; en ambas, VPH negativo → repetir a los 5 años ^F12,F13.
8. Guayaco: la vitamina C da falsos negativos; el test inmunológico no necesita dieta y es la prueba de elección ^F16.
9. El Código Europeo contra el Cáncer no recomienda el cribado con PSA, y ninguna edición aconseja reducir cigarrillos en lugar de dejarlos ^F25,F26,F27.

1. Historia natural de la enfermedad (Leavell y Clark)

La observación sistemática del proceso de enfermar hecha por Leavell y Clark llevó a la descripción de lo que hoy se conoce como historia natural de la enfermedad: «el curso del padecimiento desde el inicio hasta su resolución» ^F1. El proceso se inicia con la exposición de un huésped susceptible a un agente causal y, sin intervención de los servicios, termina con la recuperación, la cronicidad, la discapacidad o la muerte ^F1.

El modelo delimita claramente dos periodos: el periodo prepatogénico, antes de la enfermedad, que refleja la interacción del agente, el ambiente y el huésped, y el periodo patogénico, que muestra los cambios que se presentan en el huésped una vez realizado un estímulo efectivo ^F1. El horizonte clínico marca el momento en el que la enfermedad se hace aparentemente clínica ^F1.

En las enfermedades no transmisibles, el periodo de latencia es el que transcurre entre el desarrollo de la enfermedad subclínica y la presentación de síntomas ^F1. Otro modelo que recoge el MOPECE asume que los casos clínicos pasan por una fase preclínica detectable, y que la duración de cada etapa es importante para la detección, el tamizaje (cribado) y la intervención ^F1. Sobre estos periodos se sitúan los niveles de prevención: las acciones de prevención primaria se desarrollan en el periodo prepatogénico ^F1.

2. Niveles de prevención: primaria, secundaria y terciaria

Según el glosario de promoción de la salud de la OMS, la prevención de la enfermedad abarca las medidas destinadas no solo a prevenir la aparición de la enfermedad, como la reducción de los factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida ^F2. La prevención primaria está dirigida a evitar la aparición inicial de una enfermedad o dolencia; la secundaria y la terciaria tienen por objeto detener o retardar la enfermedad ya presente y sus efectos mediante la detección precoz y el tratamiento adecuado, o reducir las recidivas y el establecimiento de la cronicidad, por ejemplo mediante una rehabilitación eficaz ^F2. Es una acción que normalmente emana del sector sanitario ^F2.

El MOPECE de la OPS concreta cada nivel ^F1. La primaria reduce la incidencia; sus acciones se desarrollan en el periodo prepatogénico y se encaminan a la promoción de la salud (reducir riesgos ambientales, mejorar el suministro de agua, mejorar el estado nutricional) y a la protección específica, como las inmunizaciones ^F1. En la secundaria las acciones son el diagnóstico precoz, el tratamiento temprano y la limitación del daño; cuando la enfermedad no tiene curación, se orienta a aumentar la supervivencia y la calidad de vida ^F1. La terciaria incluye la rehabilitación y reduce el impacto de las enfermedades de larga duración y de la discapacidad, limitando el deterioro y minimizando el sufrimiento ^F1.

La cartera común de atención primaria del SNS usa las mismas definiciones: actividades para prevenir la aparición de enfermedades actuando sobre los factores de riesgo (prevención primaria) o para detectarlas en fase presintomática mediante cribado o diagnóstico precoz (prevención secundaria) ^F10. Ya en 1968, Wilson y Jungner llamaban a la detección precoz «a veces, prevención secundaria», frente a la primaria, que protege al individuo y a la población antes de que llegue la agresión ^F5.

El modelo de Leavell y Clark solo consideraba los niveles primario, secundario y terciario; después se han incorporado la prevención primordial y la cuaternaria ^F1. La primordial la forman las condiciones, acciones y medidas que inhiben la aparición de los procesos y factores (ambientales, económicos, sociales, culturales y del comportamiento) que se sabe que aumentan el riesgo de enfermedad; es el nivel reconocido más recientemente ^F1.

Aplicado a las infecciones de transmisión sexual: la prevención primaria es la que actúa antes de la infección ^F2, como la educación sexual, el preservativo o la vacunación frente a la hepatitis B en grupos de riesgo (protección específica) ^F1. Identificar en la anamnesis las prácticas sexuales de riesgo para aconsejar sobre ellas es actuar sobre los factores de riesgo antes de la infección, también primaria ^F10. La citología cervical, en cambio, es una prueba de cribado del cáncer de cuello uterino, que busca lesiones ya presentes: prevención secundaria ^F6,F10.

3. Prevención cuaternaria: el daño de la propia actividad sanitaria

El concepto se asocia a Marc Jamoulle (Jamoulle y Roland, 1995), que lo presenta como respuesta de los médicos de familia a la sobremedicalización, y se conoce también como P4: es un término nuevo para un concepto antiguo, «primero, no hacer daño» ^F3. La definición recogida en el diccionario de la WONCA (2003), que reproduce Jamoulle, es: acción que se toma para identificar a un paciente o una población en riesgo de sobremedicalización, para protegerlos de intervenciones médicas invasivas y proporcionarles procedimientos de atención éticamente aceptables ^F3. La relación médico-paciente está en el origen de los cuatro tipos de prevención, y la actitud P4 impregna toda la actividad ^F3.

En España la difundieron Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández: la prevención cuaternaria es la actividad médica que evita o atenúa las consecuencias de la actividad innecesaria o excesiva del sistema sanitario; la seguridad del paciente implica evitar daños innecesarios como consecuencia de la actividad sanitaria ^F4. El MOPECE la describe como las políticas y procedimientos dirigidos a prevenir el sobrediagnóstico y la sobremedicación, reduciendo las intervenciones sanitarias excesivas ^F1.

Dos conceptos del Documento marco sobre cribado poblacional del Ministerio de Sanidad (2010) que la prevención cuaternaria intenta evitar: sobrediagnóstico, aumento de la detección de enfermedades clínicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante la vida del paciente si no se hubiera sometido a la prueba, y sobretratamiento, tratamiento de patologías clínicamente irrelevantes ^F6. El Consejo de la UE lo define igual: detectar un cáncer que no se espera que cause síntomas durante la vida del paciente, con el consiguiente tratamiento excesivo ^F9.

4. Cribado: concepto, tipos, criterios y sesgos

La definición clásica, de la conferencia de la Commission on Chronic Illness de 1951 y recogida por Wilson y Jungner (OMS, 1968): el cribado es la identificación presuntiva de una enfermedad o defecto no reconocidos mediante pruebas, exploraciones u otros procedimientos que pueden aplicarse con rapidez ^F5. Separa a las personas aparentemente sanas que probablemente tienen la enfermedad de las que probablemente no la tienen; una prueba de cribado no pretende ser diagnóstica, y las personas con resultados positivos o dudosos deben remitirse a su médico para el diagnóstico y el tratamiento ^F5.

El Documento marco sobre cribado poblacional (Ponencia de Cribado Poblacional, Ministerio de Sanidad, 2010) lo define de forma simple como el examen de personas asintomáticas para distinguir las que probablemente estén enfermas de las que probablemente no lo estén, y recuerda que el cribado se aplica a población que no presenta síntomas de la enfermedad que se criba ^F6. Es una actividad de prevención secundaria: su objetivo es reducir la morbilidad o la mortalidad prematura asociadas a la enfermedad y mejorar su pronóstico ^F6. El resultado de una única prueba de cribado solo discrimina a las personas con mayor riesgo y siempre precisará una confirmación diagnóstica ^F6.

La OMS Europa insiste: cribado no es lo mismo que diagnóstico precoz; el cribado invita a hacerse la prueba a personas sin síntomas, mientras que el diagnóstico precoz intenta detectar la enfermedad lo antes posible en personas con síntomas ^F7. La prueba de cribado está pensada para personas asintomáticas con buen estado de salud aparente y es menos precisa que una prueba diagnóstica ^F6. Además, la probabilidad de estar enfermo cuando el resultado es positivo (valor predictivo positivo) depende de la prevalencia de la enfermedad en el grupo en que se aplica ^F6: el rendimiento de una misma prueba no es igual en asintomáticos que en un grupo con otra prevalencia, como el de quienes ya tienen síntomas ^F6,F7.

Cuando no se criba a toda la población, el cribado selectivo se dirige a los grupos de mayor riesgo ^F5, y la cartera del SNS garantiza la valoración del riesgo individual de quienes tienen alto riesgo personal o familiar de cáncer ^F10. El cribado oportunista favorece la desigualdad: suelen acceder más los grupos sociales más favorecidos y con mejor salud ^F6. Los cribados poblacionales solo pueden ejecutarlos la administración sanitaria competente dentro de programas organizados, y donde exista un programa poblacional no deben coexistir programas oportunistas para la misma enfermedad ^F6.

Los diez principios de Wilson y Jungner (OMS, 1968), que los propios autores llamaron «principios» por comodidad y no por dogma ^F5. El Consejo de la UE pide utilizar todos los criterios de Wilson y Jungner para evaluar la viabilidad de un programa de cribado ^F9.

El Documento marco español desarrolla 18 criterios en cuatro grupos ^F6: problema de salud (problema importante; enfermedad bien definida y con historia natural conocida; periodo de latencia detectable; intervenciones de prevención primaria coste-efectivas ya implantadas), prueba inicial (simple y segura; válida, fiable y eficiente; aceptable; criterios para seleccionar mutaciones), diagnóstico de confirmación y tratamiento (evidencia sobre el proceso diagnóstico y el tratamiento; tratamiento más efectivo en fase presintomática; atención habitual optimizada) y programa (evidencia de eficacia; beneficio que supere los riesgos; población diana bien definida; coste equilibrado; programa aceptable; evaluación y calidad; factible dentro del SNS). El periodo de latencia detectable debe darse en la mayoría de los casos (más del 80 %) y la reproducibilidad de la prueba debe tener un índice kappa mayor de 0,6 ^F6.

Requisitos para implantar un programa según el Documento marco: cobertura poblacional y equidad, planificación y coordinación, sistema de información, decisión informada, protección de datos y confidencialidad, plan de evaluación y calidad, y formación de profesionales y educación social ^F6.

Efectos adversos. Como la mayoría de intervenciones, el cribado produce efectos adversos (falsos positivos, complicaciones de las pruebas diagnósticas, sobretratamiento), y por eso hay un claro requerimiento ético de que el beneficio supere los posibles efectos secundarios ^F6. Los falsos negativos pueden sentirse falsamente tranquilizados y retrasar el diagnóstico cuando aparezcan síntomas; los falsos positivos sufren ansiedad innecesaria, los riesgos de las pruebas de confirmación y, en el peor caso, un tratamiento inapropiado; quien no mejore su pronóstico con la detección precoz vivirá más tiempo sabiéndose enfermo por el adelanto diagnóstico ^F6.

Para valorar la eficacia de un cribado, el mejor diseño es el ensayo aleatorizado, que minimiza los sesgos de adelanto diagnóstico y de duración de los estudios observacionales ^F6. La relación entre sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la prueba se estudia en el tema de validez de las pruebas diagnósticas; el Documento marco pide que la prueba de cribado sea válida, fiable y eficiente ^F6.

5. Cribados neonatales: prueba del talón, hipoacusia y cardiopatías

Los cribados neonatales están en la cartera común de salud pública del SNS (anexo I del Real Decreto 1030/2006, apartado 3.3), a la que remite la cartera de atención primaria ^F10. Como todo cribado, son prevención secundaria: buscan la enfermedad en fase presintomática para tratarla antes ^F6,F10. Desde la Orden SND/356/2026 el programa de la prueba del talón se llama «Programa de cribado neonatal de enfermedades congénitas en prueba de talón»; antes se llamaba «de enfermedades endocrino-metabólicas» ^F14.

Toma de la muestra del talón (protocolo de la Ponencia de Cribado Poblacional, aprobado en 2020): con carácter general, en todos los recién nacidos entre las 24 y las 72 horas de vida ^F24. En el gran prematuro (≤ 32 semanas) o el recién nacido de muy bajo peso (< 1.500 g), la primera muestra puede retrasarse hasta el 7.º día según su situación, y se hace una segunda extracción a los 15 días para el cribado de hipotiroidismo congénito; en los transfundidos se repite cuando han pasado al menos 72 horas desde la transfusión ^F24.

Cribado neonatal de hipoacusia en la cartera: población objetivo, todos los recién nacidos; pruebas, otoemisiones acústicas automatizadas (OEA) y/o potenciales evocados auditivos de tronco cerebral automatizados (PEATC-A); se realiza en el periodo neonatal, preferiblemente en los primeros días de vida ^F10. Al hacerlo se define también el riesgo individual de hipoacusia congénita, y el programa incluye el diagnóstico de confirmación, el tratamiento, la atención temprana y el seguimiento ^F10.

• 1 mes: las pruebas de cribado, incluido el recribado, deben hacerse antes del mes de vida ^F23.
• 3 meses: el diagnóstico de confirmación de la hipoacusia debe hacerse en los tres primeros meses (con edad corregida en el prematuro) ^F23.
• 6 meses: la atención temprana, con intervención logopédica y adaptación audioprotésica cuando se indique, debe iniciarse antes de los 6 meses de vida ^F23.
• Los recién nacidos con estancia en UCI de más de 5 días deben explorarse con PEATC-A ^F23.

Cardiopatías congénitas críticas (Orden SND/454/2025): prueba de cribado, pulsioximetría, en el periodo neonatal, preferiblemente en los primeros días de vida ^F13,F10.

6. Cribados de cáncer en la cartera común del SNS

Los programas de cribado de cáncer de la cartera común básica están en el anexo I (salud pública), apartado 3.3.2, del Real Decreto 1030/2006, y la cartera de atención primaria remite a él para mama, cérvix y colorrectal ^F10. Son tres: mama, colorrectal y cérvix ^F10. Las comunidades garantizan además, en los cánceres con cribado poblacional, la valoración del riesgo individual de quienes cumplen criterios de alto riesgo personal o de cáncer familiar o hereditario y, si se confirma, su seguimiento con protocolos específicos ^F10.

Colorrectal: cómo se lee la prueba. La cartera solo dice «sangre oculta en heces», sin concretar el método ^F10. En la práctica, según el informe de la Ponencia de Cribado Poblacional de 2025, 18 comunidades usan la sangre oculta en heces inmunológica cuantitativa y 1 una prueba cualitativa (positivo o negativo), y todas la repiten cada 2 años ^F18. En la prueba inmunológica el laboratorio fija el punto de corte de concentración de hemoglobina a partir del cual el resultado se considera positivo ^F16. La implantación del cribado colorrectal de 2014 se hizo de forma progresiva: cinco años para que todas las comunidades lo iniciaran y diez para una cobertura de invitación cercana al 100 % ^F11.

Recomendación del Consejo de la UE (9-12-2022), que sustituye a la de 2003 ^F9: mama, mamografía de 50 a 69 años, con propuesta de límites de 45 y 74; cérvix, prueba de VPH de 30 a 65 años con un intervalo de al menos cinco años; colorrectal, prueba inmunoquímica fecal cuantitativa de 50 a 74 años para derivar a colonoscopia; y estudiar de forma escalonada el cribado de pulmón (tomografía computarizada de baja dosis), próstata (PSA más resonancia magnética) y gástrico (cribado y tratamiento de Helicobacter pylori donde la incidencia es alta) ^F9.

PAPPS 2024 (semFYC) para mama: de 40 a 44 años no debería recomendarse la mamografía; de 45 a 49 hay controversia; de 50 a 69 se sugiere la mamografía cada 2 años, y de 70 a 74 también, con evidencia baja; las mujeres con riesgo elevado (antecedentes personales o familiares, mutaciones BRCA) se derivan a consejo genético ^F20. Para cérvix, no se recomienda el cribado en menores de 25 años, y se finaliza a los 65 si ha habido un cribado previo adecuado y negativo ^F20.

7. Sangre oculta en heces y cáncer colorrectal de riesgo elevado

Hay dos métodos para detectar hemoglobina en heces: el químico de guayaco (SOHg, gFOBT) y el inmunológico (SOHi, FIT) ^F16. El de guayaco aprovecha las propiedades pseudoperoxidasa del grupo hemo de la hemoglobina, que libera oxígeno del peróxido de hidrógeno; ese oxígeno reacciona con el ácido alfa-guayacónico del guayaco y produce un colorante azul ^F16. El participante pone las heces en un papel de filtro y el laboratorio añade la solución de peróxido por el otro lado; el color azul es inestable y una lectura tardía da falsos negativos ^F16.

El guayaco se usa sin rehidratar o rehidratado: la rehidratación aumenta la sensibilidad pero reduce la especificidad y el valor predictivo positivo, y su alta tasa de positivos la hace poco adecuada para el cribado poblacional ^F16. Suele usar 3 muestras de heces ^F16; el NCI habla de recoger hasta 3 muestras en 3 días distintos ^F17. Como detecta la actividad tipo peroxidasa de cualquier hemoglobina, humana o animal, registra también la sangre de la carne ingerida y las hemorragias digestivas altas o de las vías respiratorias altas ^F17.

El test inmunológico usa un anticuerpo específico frente a la globina humana, por lo que es muy improbable la reacción cruzada con la hemoglobina de la dieta y no requiere restricciones dietéticas ^F16; tampoco detecta la hemoglobina humana parcialmente digerida que procede de las vías respiratorias altas o del tubo digestivo ^F17. Es analítica y clínicamente más sensible y específico, se puede automatizar y el usuario ajusta el punto de corte: por eso es la prueba de elección para el cribado poblacional ^F16. Un punto de corte más alto disminuye la sensibilidad y aumenta la especificidad ^F17.

Riesgo medio y riesgo elevado. La guía de práctica clínica AEG-semFYC (2018) recomienda en población de riesgo medio la SOH inmunológica cada dos años de los 50 a los 75 años ^F19. En el riesgo elevado se usa la colonoscopia ^F19:

• Un familiar de primer grado con cáncer colorrectal (excluido un síndrome hereditario): se incorpora al programa poblacional ^F19.
• Dos familiares de primer grado: colonoscopia cada 5 años ^F19.
• Síndrome de Lynch: colonoscopia periódica, desde los 20-25 años, anual o bienal ^F19.
• Poliposis adenomatosa familiar clásica: desde los 10-12 años, sigmoidoscopia anual y, tras detectar el fenotipo, colonoscopia anual ^F19.
• Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, Crohn de colon): colonoscopia de cribado a los 8 años del inicio de los síntomas ^F19.

El PAPPS 2024 sugiere la SOH inmunológica de 50 a 74 años, anual o bienal, y, donde esté disponible, la sigmoidoscopia o la colonoscopia cada 15 años (o una única entre los 55 y los 64); los profesionales de atención primaria deben identificar a las personas con riesgo elevado y derivarlas a unidades especializadas o de consejo genético ^F20. Todas estas pruebas son prevención secundaria (detección precoz) ^F6; en cambio, no fumar, moderar el alcohol o cambiar la dieta actúan antes de que aparezca la enfermedad: prevención primaria ^F2,F10.

8. Código Europeo contra el Cáncer y cribados no recomendados

El Código Europeo contra el Cáncer reúne recomendaciones de prevención primaria y secundaria del cáncer para la población. Ha tenido varias ediciones: la 3.ª (2003), con 11 recomendaciones ^F26; la 4.ª (2014), de la IARC y la Comisión Europea, con 12 recomendaciones ^F25; y la 5.ª (IARC, 2025), con 14 recomendaciones para las personas y, por primera vez, otras 14 para los responsables políticos ^F27.

Tabaco en la 3.ª edición (2003), literal: «Do not smoke; if you smoke, stop doing so. If you fail to stop, do not smoke in the presence of non-smokers», es decir, no fume; si fuma, déjelo; si no consigue dejarlo, no fume en presencia de no fumadores ^F26. Ninguna edición aconseja reducir el número de cigarrillos: la 4.ª dice «No fume. No consuma ningún tipo de tabaco» y pide un hogar sin humo ^F25, y la 5.ª añade los productos de vapeo y pide mantener el hogar y el coche libres de humo ^F27. La 3.ª edición recomendaba además participar en el cribado de cérvix desde los 25 años, en el de mama desde los 50 y en el colorrectal desde los 50, y en la vacunación frente a la hepatitis B ^F26.

Novedades de la 5.ª edición (versión española oficial) ^F27: tabaco, «No fume. No consuma ningún tipo de tabaco ni productos de vapeo. Si fuma, procure dejarlo»; alcohol, «Evite las bebidas alcohólicas» (ya no dice «limite»); THS, si se decide usarla tras hablarlo con un profesional, limitar lo máximo posible la duración del tratamiento; vacunar a niñas y niños frente a la hepatitis B y el VPH; participar en las pruebas de detección de las hepatitis B y C, el VIH y Helicobacter pylori; y participar en programas organizados de cribado de cáncer colorrectal, de mama, cervicouterino y de pulmón.

Cribado de cáncer de próstata en España. No está en la cartera común, que solo recoge mama, colorrectal y cérvix ^F10. El Ministerio de Sanidad lo evaluó en 2011 con informes no favorables; tras la recomendación europea de 2022 ha pedido un informe de actualización a la Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, y el de pulmón y el de próstata figuran entre los cribados que no están en el programa del SNS y se están evaluando ^F21,F28. La UE propone evaluarlo de forma escalonada, con proyectos piloto, basado en el PSA combinado con resonancia magnética ^F9.

PAPPS 2024 para el PSA: en menores de 55 años asintomáticos y sin factores de riesgo no se recomienda; entre 55 y 69 años se recomienda evaluar individualmente el riesgo y las preferencias de la persona; a partir de los 70 no se recomienda; y no se ofrecerá el PSA de forma activa a la población asintomática; si alguien lo pide, hay que informarle del balance entre riesgos y beneficios ^F20.

Todas las preguntas del tema (14)

De la más reciente a la más antigua. Las respuestas, en el solucionario.

Preguntas que también podrían ser de este tema (3)

La clasificación automática dudó entre este tema y otro.

Solucionario

Fuentes