Psicofármacos

Índice

1. Resumen para repasar3
2. Puntos clave6
3. 1. Benzodiacepinas7
4. 2. Antidepresivos: ISRS, tricíclicos y otros11
5. 3. IMAO y dieta pobre en tiramina14
6. 4. Esketamina intranasal16
7. 5. Antipsicóticos: haloperidol y efectos extrapiramidales18
8. 6. Clozapina e inyectables de acción prolongada20
9. 7. Litio22
10. 8. Fármacos del TDAH24
11. 9. Interdictores del alcohol y adherencia26
12. Todas las preguntas del tema (18)28
13. Preguntas que también podrían ser de este tema (4)33
14. Solucionario35
15. Fuentes36

Resumen para repasar

Puntos clave

1. Las benzodiacepinas son ansiolíticas, sedantes, miorrelajantes y anticonvulsivantes ^F1,F2 y producen amnesia anterógrada ^F1,F3; no se recomiendan como tratamiento primario de la psicosis ^F1,F2; el midazolam se clasifica como hipnótico y sedante ^F3
2. El antídoto de las benzodiacepinas es el flumazenilo, antagonista competitivo de corta semivida (riesgo de resedación) ^F4
3. Las benzodiacepinas potencian otros depresores del SNC: alcohol, antihistamínicos como la hidroxicina, opioides ^F2,F3,F5
4. La fluoxetina es un ISRS; amitriptilina e imipramina son tricíclicos y la mirtazapina un antagonista α2 ^F6,F7,F8,F9
5. Los antidepresivos aumentan la conducta suicida en niños y adolescentes frente a placebo ^F6
6. Con un IMAO se evitan los alimentos ricos en tiramina (queso curado, curados y fermentados, habas con vaina, levadura, cerveza, vino) por riesgo de crisis hipertensiva ^F10,F11
7. Esketamina intranasal: depresión resistente, con ISRS o IRSN; inducción de 4 semanas con 56 mg el día 1; observación hasta estabilidad ^F13
8. El haloperidol es un potente antagonista D2 sin acción anticolinérgica y con más efectos extrapiramidales que aripiprazol en ensayo directo ^F14,F15
9. Acatisia: inquietud con incapacidad para estar sentado o de pie ^F14
10. Clozapina: controles de neutrófilos; cambios en tabaco o cafeína obligan a reajustar la dosis ^F16
11. El palmitato de paliperidona es un inyectable mensual de mantenimiento; el acetato de zuclopentixol es para la fase aguda ^F17,F18
12. Litio: rango 0,5-1,2 mEq/l, extracción a las 12 h de la última dosis, sal y líquidos habituales; diarrea, vómitos, debilidad, incoordinación y disartria anuncian la intoxicación ^F20
13. Reacción disulfiram-alcohol: enrojecimiento, taquicardia e hipotensión; evitar alcohol oculto en salsas y vinagre ^F23

1. Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas actúan en el sistema nervioso central: sus acciones están mediadas por un aumento de la neurotransmisión GABAérgica en las sinapsis inhibitorias. En su presencia, el receptor GABA aumenta su afinidad por el neurotransmisor (modulación alostérica positiva), el canal de cloruro se abre con más frecuencia y la membrana se hiperpolariza. Es decir, potencian la acción inhibitoria del GABA; no la inhiben ^F2,F1.

La ficha del clonazepam lo resume: posee todos los efectos farmacológicos característicos de las benzodiacepinas: anticonvulsivante, sedante, miorrelajante y ansiolítico ^F2. La del diazepam lo define como tranquilizante benzodiacepínico con efectos ansiolíticos, sedantes, miorrelajantes y anticonvulsivantes ^F1. Ambas fichas advierten además que las benzodiacepinas no se recomiendan como tratamiento primario de la enfermedad psicótica ^F1,F2; el haloperidol, en cambio, es un potente antagonista D2 que suprime las ideas delirantes y las alucinaciones (sección 5) ^F14.

Analgesia. Las fichas del clonazepam y del diazepam resumen sus efectos (anticonvulsivante, sedante, miorrelajante, ansiolítico) sin incluir la analgesia ^F1,F2. En anestesia combinada, la ficha del midazolam indica que se usa normalmente en combinación con analgésicos, y que cuando se administran analgésicos potentes estos deben aplicarse primero, para ajustar después el efecto sedante del midazolam ^F3. El efecto sobre el músculo es relajante: el diazepam es coadyuvante del dolor musculoesquelético debido a espasmos ^F1.

Duración de acción. El midazolam tiene una acción farmacológica de duración breve por su rápida transformación metabólica: su semivida de eliminación en voluntarios sanos es de 1,5 a 2,5 horas ^F3. El diazepam, en cambio, tiene una semivida de 24-48 horas, y su metabolito activo desmetil-diazepam, de 40-100 horas ^F1. El midazolam está indicado en sedación consciente antes y durante procedimientos, premedicación e inducción anestésica y sedación en cuidados intensivos ^F3.

Efectos adversos e interacciones. Producen sedación, amnesia, dificultad de concentración y deterioro de la función muscular; el alcohol potencia estos efectos ^F1. Las benzodiacepinas potencian los efectos de otros depresores del sistema nervioso central, incluido el alcohol ^F2. La ficha del midazolam enumera esos depresores: opiáceos, antipsicóticos, otras benzodiacepinas, fenobarbital, antidepresivos sedantes, antihistamínicos y antihipertensivos de acción central ^F3. La hidroxicina (hidroxizina en su ficha) es un antihistamínico usado en ansiedad y prurito cuya ficha advierte de su acción potenciadora con otros fármacos depresores del SNC y obliga a adaptar la dosis ^F5.

En sedación intravenosa, el midazolam puede causar efectos cardiorrespiratorios graves: depresión respiratoria, apnea, parada respiratoria o cardiaca, hipotensión, alteración de la frecuencia cardiaca y efectos vasodilatadores, más probables en mayores de 60 años, con insuficiencia respiratoria o cardiaca, con inyección rápida o dosis altas ^F3. La monografía de StatPearls añade que con la administración intravenosa rápida pueden aparecer hipotensión y taquicardia ^F32. Aporta ansiólisis y amnesia anterógrada, y, en anestesia combinada, se usa normalmente en combinación con analgésicos ^F3.

Antídoto: flumazenilo. El flumazenilo es un antagonista de las benzodiacepinas que bloquea por inhibición competitiva sus efectos en el SNC; revierte en 1-2 minutos la sedación, la amnesia y los trastornos psicomotores ^F4. Está indicado para terminar la anestesia o detener la sedación producida por benzodiacepinas y en la intoxicación con coma o depresión respiratoria ^F4,F3. No actúa sobre sustancias sin afinidad por el receptor benzodiacepínico (barbitúricos, etanol) ^F4. Su semivida es corta (40-80 minutos), así que la sedación puede reaparecer y el paciente debe seguir vigilado después de que desaparezca su efecto ^F4,F2.

Dependencia y tolerancia. El tratamiento con benzodiacepinas puede provocar dependencia física y psíquica; el riesgo aumenta con la dosis y la duración y en personas con antecedentes de alcoholismo o drogadicción ^F1. Con el uso prolongado disminuye la respuesta (tolerancia) ^F1. Si ya hay dependencia, la retirada brusca produce síntomas como cefalea, ansiedad acusada, tensión, confusión, irritabilidad y, en casos graves, alucinaciones o convulsiones ^F1. La duración del tratamiento debe ser la más corta posible, reevaluando al paciente a intervalos regulares ^F1.

2. Antidepresivos: ISRS, tricíclicos y otros

La fluoxetina pertenece al grupo farmacoterapéutico de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), código ATC N06AB03, y su mecanismo de acción es precisamente ese: inhibe de forma selectiva la recaptación de serotonina ^F6.

Efectos de los ISRS que interesan a enfermería ^F6:

• Disfunción sexual: los ISRS pueden causarla, y se han notificado casos de larga duración que persisten tras suspender el fármaco ^F6.
• Síntomas de retirada: se debe evitar la interrupción abrupta; la dosis se reduce de forma gradual ^F6.
• Síndrome serotoninérgico (hipertermia, rigidez, mioclonías, inestabilidad autonómica, confusión, agitación) con IMAO irreversibles: están contraindicados juntos; hay que esperar 2 semanas tras un IMAO y al menos 5 semanas tras la fluoxetina ^F6.
• Vida media larga de la fluoxetina y su metabolito norfluoxetina, que se debe tener en cuenta en las interacciones ^F6.

Riesgo de conducta suicida en jóvenes. En los ensayos clínicos con niños y adolescentes tratados con antidepresivos, los comportamientos suicidas (intentos e ideas de suicidio) y la hostilidad se observaron con más frecuencia que con placebo ^F6. La fluoxetina solo debe usarse de 8 a 18 años para episodios depresivos moderados a graves y vigilando de cerca la aparición de síntomas suicidas ^F6. La ficha añade un aumento del riesgo de conducta suicida con antidepresivos frente a placebo en menores de 25 años, y que el riesgo puede aumentar en las primeras etapas de la recuperación ^F6.

Trazodona. Es un antidepresivo sedante: la somnolencia es frecuente en los primeros días y suele desaparecer con el tratamiento continuado ^F12. También produce mareo, vértigo, hipotensión ortostática y síncope ^F12. Los pacientes de edad avanzada sufren con más frecuencia hipotensión ortostática, somnolencia y efectos anticolinérgicos, y la ficha recomienda informar al paciente o cuidador de estas reacciones y supervisarlas de cerca tras el inicio y los ajustes de dosis ^F12. Si hay sedación o mareo, el paciente debe evitar tareas potencialmente peligrosas ^F12. En ancianos la dosis de inicio es menor (50-100 mg/día) ^F12.

3. IMAO y dieta pobre en tiramina

Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), como la tranilcipromina, bloquean el sistema enzimático que degrada las aminas biógenas como la tiramina. La tiramina de ciertos alimentos ha causado reacciones hipertensivas graves en pacientes tratados con IMAO, así que se exige una dieta baja en tiramina desde 1 día antes, durante y hasta 14 días después del tratamiento ^F10. La FDA lo explica igual: al inhibir la MAO intestinal, grandes cantidades de tiramina pasan a la circulación y pueden causar una crisis hipertensiva ^F11.

La versión anterior de la etiqueta de la FDA (2010) daba una lista de alimentos contraindicados que incluía la piel del plátano, pero no la pulpa ^F27. Así, la pulpa del plátano no estaba prohibida y el queso curado sí ^F27,F10. Los alimentos deben tomarse frescos, porque también envejecen de forma natural con el tiempo ^F10,F27.

4. Esketamina intranasal

El Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT 17/2022 V2, publicado el 16 de diciembre de 2022) resume que la esketamina intranasal (Spravato®) está autorizada para el trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento, en combinación con un ISRS o un IRSN, en adultos que no han respondido al menos a dos tratamientos diferentes con antidepresivos en el episodio depresivo moderado o grave actual ^F13. Es el enantiómero S de la ketamina, un antagonista del receptor NMDA de glutamato ^F13.

Cada pulverizador administra 28 mg en dos pulverizaciones (una por fosa nasal). Se lo administra el propio paciente bajo supervisión directa de un profesional sanitario, y la sesión incluye un periodo de observación posterior; ambas cosas en un entorno clínico adecuado ^F13. Para evitar náuseas y vómitos, no beber en los 30 minutos previos ni comer en las 2 horas previas, y no usar corticoides ni descongestivos nasales en la hora anterior ^F13.

Seguridad. Según el IPT, los problemas de seguridad más importantes son los trastornos disociativos, el aumento transitorio de la presión arterial (que podría producir una crisis hipertensiva) y la somnolencia y sedación tras la administración, por lo que se requiere una observación del paciente hasta que se considere clínicamente estable y listo para abandonar el centro ^F13. Está contraindicada si el aumento de la presión arterial o intracraneal supone un riesgo grave (aneurismas, hemorragia intracerebral previa, evento cardiovascular en las 6 semanas previas), y el paciente no debe conducir hasta el día siguiente tras un sueño reparador ^F13.

5. Antipsicóticos: haloperidol y efectos extrapiramidales

El haloperidol es un antipsicótico del grupo de las butirofenonas y un potente antagonista de los receptores dopaminérgicos D2 centrales. A las dosis recomendadas tiene baja actividad sobre los receptores α1 y no posee actividad antihistamínica ni anticolinérgica ^F14. El bloqueo dopaminérgico en la vía mesolímbica suprime las ideas delirantes y las alucinaciones, y produce una eficaz sedación psicomotora ^F14. El bloqueo en los ganglios basales (vía nigroestriada) explica los efectos extrapiramidales (distonía, acatisia, parkinsonismo), y el de la adenohipófisis, la hiperprolactinemia ^F14.

Sus indicaciones en adultos incluyen la esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo, el tratamiento urgente del síndrome confusional que no responde a terapias no farmacológicas, la manía, la agitación psicomotora aguda en psicosis o manía, la agresividad persistente en demencia, los tics y la corea de Huntington ^F14. Su riesgo de prolongar el intervalo QTc aumenta con la dosis ^F14.

Frente a los antipsicóticos de segunda generación, el haloperidol da más síntomas extrapiramidales: en un ensayo de 52 semanas en esquizofrenia, la incidencia global de síntomas extrapiramidales fue del 25,8 % con aripiprazol frente al 57,3 % con haloperidol; en otro ensayo, aripiprazol y olanzapina tuvieron cifras parecidas (14,8 % y 15,1 %) ^F15.

La guía de práctica clínica del SNS sobre esquizofrenia, en su información para pacientes, describe la acatisia como la imposibilidad de mantenerse quieto o sentado, y la discinesia tardía como movimientos incontrolables de la boca y la cara ^F24. Para los síntomas extrapiramidales puede prescribirse medicación antiparkinsoniana anticolinérgica, pero no de forma habitual como prevención ^F14.

Síndrome neuroléptico maligno. Es una respuesta idiosincrásica rara caracterizada por hipertermia, rigidez muscular generalizada, inestabilidad autonómica, alteración de la conciencia y aumento de la creatina fosfocinasa (CPK). La hipertermia suele ser un signo temprano. Obliga a interrumpir inmediatamente el antipsicótico y a instaurar tratamiento de soporte con monitorización cuidadosa ^F14.

6. Clozapina e inyectables de acción prolongada

La clozapina está indicada en la esquizofrenia resistente (sin mejoría pese a al menos dos antipsicóticos, uno de ellos atípico) o con reacciones adversas neurológicas graves con otros antipsicóticos, y en la psicosis de la enfermedad de Parkinson ^F16. Puede producir agranulocitosis, por lo que exige un recuento absoluto de neutrófilos inicial normal y controles semanales las primeras 18 semanas, mensuales hasta completar el primer año, después cada 12 semanas y, a partir de los 24 meses sin neutropenia, anuales; si hubo una neutropenia leve ya resuelta, mensuales durante todo el tratamiento ^F16. El recuento se hace de inmediato si aparecen signos de infección (fiebre, dolor de garganta, úlceras bucales) ^F16.

Tabaco y café. La cafeína aumenta la concentración plasmática de clozapina, que disminuye cerca de un 50 % tras 5 días sin cafeína, por lo que puede ser necesario cambiar la dosis si cambian los hábitos de ingesta de cafeína ^F16. Si se deja de fumar bruscamente, la concentración de clozapina puede aumentar y con ella las reacciones adversas ^F16.

• Aumento de peso: se ha observado con los atípicos, incluida la clozapina, y se recomienda vigilarlo ^F16.
• Hiperglucemia, a veces grave con cetoacidosis o coma hiperosmolar, y dislipemia: vigilar glucosa y lípidos ^F16.
• Miocarditis y miocardiopatía, sobre todo en los 2 primeros meses ^F16.
• Estreñimiento por efecto anticolinérgico, que puede llegar a íleo; e hipersalivación ^F16.

Inyectables de acción prolongada (depot). La guía de práctica clínica del SNS indica que la medicación depot es de especial utilidad en la fase de mantenimiento y debería tenerse en cuenta en pacientes con pobre adherencia a la medicación ^F24.

7. Litio

El carbonato de litio se usa en el tratamiento y la prevención de los episodios maniacodepresivos del trastorno bipolar y tiene un margen terapéutico estrecho ^F20. Según su ficha técnica, el rango terapéutico es de 0,5 a 1,2 mEq/l; la litemia mínima eficaz oscila entre 0,5 y 0,8 mEq/l, y los síntomas de intoxicación se asocian generalmente a valores por encima de 1,5 mEq/l, cifra que no debe sobrepasarse, aunque pueden aparecer a concentraciones más bajas ^F20.

Intoxicación. Los síntomas iniciales son diarrea, vómitos, cansancio, debilidad muscular, falta de coordinación y disartria, y pueden aparecer con litemias inferiores a 2 mEq/l; con niveles mayores, ataxia, vértigo, tinnitus, visión borrosa y orina abundante y diluida; al final, convulsiones, coma y muerte ^F20. El temblor de manos fino es un efecto habitual, pero su agravación o su extensión a otras partes del cuerpo puede indicar intoxicación ^F20. Favorecen la intoxicación la pérdida de líquidos (fiebre, diarrea, vómitos, sudoración), los diuréticos tiazídicos, los AINE y la edad avanzada ^F20. No hay antídoto; en la intoxicación moderada o grave el tratamiento de elección es la hemodiálisis ^F20.

8. Fármacos del TDAH

La Guía de Práctica Clínica del SNS sobre las intervenciones terapéuticas en el TDAH (2017) define el trastorno como neurobiológico y del neurodesarrollo, diagnosticado en la infancia, que puede persistir en la edad adulta y de naturaleza crónica ^F21. La propia guía advierte que han pasado más de 5 años desde su publicación y que está pendiente de actualización ^F21.

• En niños y adolescentes en edad escolar, el tratamiento farmacológico se recomienda cuando el psicológico o psicopedagógico no ha dado resultado o si la afectación es grave; los fármacos con indicación para el TDAH en España son metilfenidato, lisdexanfetamina, guanfacina y atomoxetina ^F21.
• En niños, la guía recoge que el metilfenidato de liberación prolongada produce una mejoría significativa de los síntomas (6 a 12 años), que la lisdexanfetamina es eficaz y segura (aunque puede producir pequeñas alteraciones de la frecuencia cardiaca), que el perfil riesgo-beneficio de la guanfacina es favorable y que la atomoxetina es eficaz y relativamente bien tolerada ^F21.
• No se recomienda el tratamiento farmacológico antes de los 6 años ^F21.
• En adultos, en los casos moderados a graves, se recomienda como primera línea el tratamiento farmacológico; en los leves puede elegirse psicológico o farmacológico ^F21.
• En adultos pueden usarse los mismos cuatro fármacos; la guía de 2017 decía que solo la atomoxetina tenía indicación en adultos ^F21, pero la ficha vigente del metilfenidato de liberación prolongada (Concerta) ya lo indica en niños a partir de 6 años y adultos ^F22.
• Se recomiendan controles antropométricos y de tensión arterial y frecuencia cardiaca ^F21.

Sobre el abuso de sustancias, la guía concluye que el tratamiento farmacológico a largo plazo no se asocia ni positiva ni negativamente con el abuso y la dependencia de drogas más adelante, o incluso puede tener un papel protector (nivel de evidencia 2+) ^F21. Sobre el suicidio, la guía recoge de otra guía que con atomoxetina hay que estar alerta a agitación, irritabilidad, ideas suicidas o autolesión ^F21. En el ensayo de metilfenidato en adultos que resume la guía, las respuestas al cuestionario de ideas suicidas fueron muy similares en ambos grupos ^F21.

Interrupciones. La guía recomienda no interrumpir el tratamiento en niños y adolescentes para evitar recaídas, pero considera pautar un descanso durante las vacaciones escolares si el desarrollo antropométrico se ve afectado ^F21. La ficha técnica del metilfenidato va más allá: recomienda suspenderlo temporalmente al menos una vez al año para evaluar al paciente, en niños preferiblemente durante las vacaciones ^F22.

Abuso y dependencia según la ficha técnica del metilfenidato. Se debe vigilar el riesgo de abuso, mal uso o tráfico; el abuso crónico puede producir tolerancia importante y dependencia psicológica, y la tabla de reacciones adversas recoge «Dependencia», con casos de abuso y dependencia descritos con más frecuencia con las formulaciones de liberación inmediata ^F22. En pacientes con alto riesgo de abuso de sustancias puede ser preferible un fármaco no estimulante ^F22.

9. Interdictores del alcohol y adherencia

El disulfiram es un fármaco interdictor: si el paciente bebe, provoca una reacción disulfiram-alcohol desagradable. Según su ficha técnica, solo se administra tras al menos 24 horas de abstinencia, a un paciente adecuadamente motivado con apoyo social y familiar, con capacidad de discernir las consecuencias de beber y informado de los riesgos ^F23. El tratamiento se mantiene hasta que el paciente se haya reinsertado socialmente y se haya establecido una base de autocontrol permanente, a veces durante meses o años ^F23.

La reacción puede aparecer con cantidades mínimas de alcohol, incluido el alcohol enmascarado en productos, alimentos y medicamentos: salsas, vinagre, enjuagues bucales, jarabes para la tos o lociones para después del afeitado ^F23. Puede darse incluso 10-14 días (hasta 3 semanas) después de retirar el fármaco ^F23.

Cianamida cálcica y contexto del tratamiento. Los interdictores son el disulfiram y la cianamida cálcica; junto con los anticraving (acamprosato y naltrexona) son el tratamiento más habitual de la fase de deshabituación, y su principal función es prevenir la recaída ^F29. Ambos actúan sobre la enzima aldehído-deshidrogenasa, que degrada el acetaldehído ^F30. La cianamida produce un efecto parecido al del disulfiram, pero su bloqueo es fugaz y obliga a repetir la administración cada 12 horas ^F30. El manual de consenso de atención primaria concluye que el disulfiram debería administrarse de forma supervisada e integrada en un programa de tratamiento, y que la cianamida cálcica consiguió más días de abstinencia que el placebo ^F29. El mismo manual insiste en el apoyo psicológico, la intervención breve y el enfoque motivacional para que sea la propia persona quien tome sus decisiones sobre la reducción del consumo o la abstinencia, con el acompañamiento del médico o del enfermero, lo que incrementa su adherencia ^F29. Las dos obras son de una sociedad científica y no dicen si la cianamida está hoy comercializada en España (véase «pendiente»).

Efectos adversos, sexualidad y adherencia. La guía del SNS sobre esquizofrenia señala como principio clave evitar en primera instancia los medicamentos propensos a debilitar la adherencia futura por sus efectos adversos, y en las situaciones de emergencia recomienda evitar el uso de primera elección de los propensos a socavarla; atribuye a los perfiles de efectos adversos ser la causa principal de la falta de adherencia al tratamiento y propone reconsiderar el antipsicótico si aparecen aumento de peso, alteración de la glucosa o efectos adversos sexuales ^F24. Describe los efectos sobre la función sexual: disfunción eréctil en el 23-54 % de los hombres, alteraciones de la eyaculación y pérdida de la libido o anorgasmia en ambos sexos, que suelen reducirse o desaparecer al bajar la dosis o retirar el fármaco ^F24. Los ISRS también causan disfunción sexual ^F6.

Todas las preguntas del tema (18)

De la más reciente a la más antigua. Las respuestas, en el solucionario.

Preguntas que también podrían ser de este tema (4)

La clasificación automática dudó entre este tema y otro.

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Fuentes