Adicciones

Índice

1. Resumen para repasar3
2. Puntos clave7
3. 1. Conceptos básicos y clasificación diagnóstica8
4. 2. Factores de riesgo y protección, adicciones comportamentales y patología dual12
5. 3. Alcohol: unidad de bebida estándar, límites y consumo de riesgo15
6. 4. Alcohol: cribado con AUDIT e intervención breve en Atención Primaria18
7. 5. Alcohol: abstinencia, delirium tremens y tratamiento farmacológico21
8. 6. Tabaco: valoración del fumador, motivación y tratamiento psicológico25
9. 7. Opioides, cocaína y drogas del chemsex31
10. 8. Red asistencial, reducción de daños y Estrategia Nacional36
11. Todas las preguntas del tema (34)40
12. Preguntas que también podrían ser de este tema (4)49
13. Solucionario51
14. Fuentes53

Resumen para repasar

1. Conceptos básicos y clasificación diagnóstica

El glosario de la OMS (traducido por el Ministerio de Sanidad) define la adicción como el consumo repetido de una o varias sustancias psicoactivas, hasta el punto de que el consumidor se intoxica periódicamente o de forma continua, muestra un deseo compulsivo de consumir, tiene una enorme dificultad para interrumpir o modificar el consumo y se muestra decidido a obtener la sustancia por cualquier medio; la vida del adicto queda dominada por el consumo. En 1964 un comité de expertos de la OMS introdujo «dependencia» y la OMS recomendó dejar de usar «adicción» y «habituación» en favor de dependencia, y la adicción no figura entre los términos diagnósticos de la CIE-10 ^F1. El término adicción conlleva también el sentido de que el consumo tiene un efecto perjudicial para la sociedad y para la persona ^F1. En el modelo social de Peele que recoge Becoña, las drogas y las conductas que producen adicción se convierten en muletillas que tiene la persona para afrontar mejor su vida ante situaciones de estrés, ansiedad, dolor o depresión, entre otras ^F9.

El DSM-5 (APA, 2013) fusiona el abuso y la dependencia del DSM-IV en un único trastorno por consumo de sustancias, medido en un continuo de leve a grave con una lista de 11 criterios; el trastorno leve exige 2-3 ^F2. Para el trastorno por consumo de alcohol, el NIAAA precisa que son moderados 4-5 criterios y grave 6 o más, en un mismo periodo de 12 meses ^F4. El DSM-5 añade el craving como criterio y elimina los problemas legales ^F2. La cafeína no puede diagnosticarse como trastorno por consumo; el trastorno por consumo de cafeína figura en la sección III ^F2.

El capítulo «Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos» incluye el trastorno por juego (gambling disorder) como única condición de una nueva categoría de adicciones conductuales; en el DSM-IV el juego patológico estaba en otro capítulo ^F2. El trastorno por juego en internet (internet gaming disorder) queda en la sección III, de condiciones que requieren más investigación, y los criterios no incluyen el uso general de internet, el juego de apuestas en línea, las redes sociales ni los smartphones ^{F2 F3}.

La CIE-11 (OMS) sí incluye, entre los trastornos debidos a comportamientos adictivos, el trastorno por uso de videojuegos: control deficiente sobre el juego, prioridad creciente del juego sobre otros intereses y actividades, y continuación pese a las consecuencias negativas, con deterioro significativo del funcionamiento y evidente normalmente durante al menos 12 meses ^F5.

2. Factores de riesgo y protección, adicciones comportamentales y patología dual

Factor de riesgo es un atributo individual, condición situacional o contexto ambiental que incrementa la probabilidad del uso o abuso de drogas (inicio) o de una transición en el nivel de implicación con ellas (mantenimiento); factor de protección es el que la inhibe, reduce o atenúa (Clayton, 1992). Los factores de riesgo deben definirse para una edad o etapa evolutiva concreta ^F9.

Madrid Salud clasifica los factores de riesgo en vinculados a la sustancia, al individuo y al contexto social. Dentro del contexto distingue el ambiente microsocial, formado por los individuos próximos y los grupos de pertenencia inmediatos, del ambiente macrosocial, las características de la sociedad en que se vive ^F10.

El consumo de drogas por parte de los amigos es probablemente el mayor factor de riesgo de inicio, y el riesgo aumenta si se añade una alta dependencia del grupo o la falta de habilidades para enfrentarse a la oferta; en el trabajo se cita la presión de los compañeros ^F10. Otros autores agrupan como factores individuales los genéticos, los biológico-evolutivos (sexo, edad) y los psicológicos, como la personalidad o la búsqueda de sensaciones ^F9. Entre los factores de protección individuales figuran un temperamento positivo, un amplio repertorio de habilidades de afrontamiento, la creencia en la propia autoeficacia y una orientación social positiva ^F9.

El uso problemático de internet se define como un uso generalizado y compulsivo, con pérdida de control y consecuencias negativas; aún no ha sido reconocido por los sistemas de clasificación (CIE-10 o DSM-5). El DSM-5 solo recoge, en la sección III, el trastorno por juego en internet sin apuestas, y la OMS incluyó en 2019 el trastorno por uso de videojuegos en la CIE-11 ^F6. El comité de expertos del Gobierno estima que un 33 % de los adolescentes estaría empezando a desarrollar un problema con internet y las redes sociales, más entre las chicas y a partir de los 14 años ^F8.

El informe del comité de expertos pide valorar como protectores el apego seguro, el diálogo en familia, la comunicación asertiva, el ocio (naturaleza, deportes de equipo, lectura), una adecuada educación emocional, la buena autoestima y la satisfacción con la vida escolar ^F8.

La patología dual es, según la guía de práctica clínica en la que participa el CIBERSAM, la coexistencia de un trastorno por uso de sustancias psicoactivas con otros diagnósticos psiquiátricos, lo que se conoce como «diagnóstico dual o patología dual». Puede significar que ambos diagnósticos son independientes y simultáneos, que el cuadro psiquiátrico ha sido inducido por sustancias o que el trastorno por uso es secundario al psiquiátrico; se recomiendan programas que integren la atención mental y la toxicológica ^F11.

El glosario de la OMS llama diagnóstico dual a la comorbilidad o coexistencia de un trastorno por consumo de sustancias y otro trastorno psiquiátrico en la misma persona; el término no implica ninguna relación etiológica entre ambos y su sinónimo es comorbilidad ^F1. La Estrategia Nacional sobre Drogas 2009-2016 describe a estas personas con cuadros comórbidos complicados que se cronifican y empeoran la evolución y el pronóstico del problema adictivo ^F12.

3. Alcohol: unidad de bebida estándar, límites y consumo de riesgo

En España la unidad de bebida estándar (UBE) equivale a 10 g de alcohol: aproximadamente un vaso de vino de 100 ml de 13°, un vaso de 300 ml de cerveza de 4° o 30 ml de licor de 40° ^F19. El documento de consejo integral de 2015 daba como equivalencias una copa de vino o cava (100 ml), una cerveza (250 ml) o media copa de licor (25 ml) ^F20. Los gramos de alcohol se calculan con la fórmula volumen (ml) × graduación (°) × 0,8 / 100 ^F19.

El PAPPS 2024 define como bebedora de riesgo a la persona que consume más de 4 UBE/día (> 28 UBE/semana) si es varón y 2-2,5 UBE/día (> 17 UBE/semana) si es mujer; el consumo intensivo es de 6 o más UBE en varones o 4 o más en mujeres en una sesión, y los límites de bajo riesgo son 20 g y 10 g diarios ^F21. En la mujer embarazada y en los menores, cualquier consumo es de riesgo ^F21. En España el límite de riesgo se fijó en 2007 en más de 40 g/día en hombres y 20 g/día en mujeres ^F19.

La guía internacional de la OMS de 2000 propone, para el riesgo de daño a largo plazo, unos cortes que llama riesgo bajo, medio y alto: su tabla 2.2.2 los presenta como niveles de consumo medio diario («average daily consumption levels») y el texto los aplica a la ingesta media por día de consumo («average ethanol intake per drinking day»). El riesgo medio corresponde a lo que antes se llamaba consumo «hazardous» (de riesgo) y el alto a «harmful» (perjudicial); se proponen para hacer comparaciones internacionales ^F22. Aparte, para el riesgo agudo de un solo día de consumo («for comparative research purposes only») da otra tabla con cuatro niveles: en mujeres, bajo 1-20 g, medio 21-40 g, alto 41-60 g y muy alto 61 g o más; en hombres, 1-40 g, 41-60 g, 61-100 g y 101 g o más. Avisa de que esos niveles de un día deben distinguirse de los del consumo diario habitual, que suelen ser más bajos ^F22.

El documento de la OPS/OMS para atención primaria (2008) recoge que la OMS describe el consumo de riesgo como el consumo regular de 20 a 40 g diarios de alcohol en mujeres y de 40 a 60 g diarios en varones, y el consumo perjudicial como el consumo regular promedio de más de 40 g diarios en mujeres y de más de 60 g en hombres; el consumo excesivo ocasional es el de al menos 60 g en una sola sesión por parte de un adulto, sin distinguir por sexo. Advierte de que no existe acuerdo sobre qué nivel implica un consumo de riesgo y de que cualquier nivel de consumo implica riesgos ^F46.

El test CAGE (Mayfield, 1974) consta de 4 ítems de respuesta dicotómica. La guía de Socidrogalcohol de 2013 considera que una respuesta afirmativa indica sospecha de problema, y que la existencia de dependencia se determina si dos o más preguntas son afirmativas (con cuatro afirmativas se cumple, por tanto, el criterio de dependencia, no solo el de sospecha); parece tener mejor rendimiento en la detección de la dependencia alcohólica que en la de bebedores de riesgo ^F47.

4. Alcohol: cribado con AUDIT e intervención breve en Atención Primaria

El AUDIT-C es el cuestionario de elección para el cribado de consumos de riesgo en el ámbito sanitario; tiene las tres preguntas de consumo del AUDIT (frecuencia, consumiciones en un día normal y frecuencia de seis o más bebidas en una ocasión) y su punto de corte es 5 o más en varones y 4 o más en mujeres. Si es positivo se completa el AUDIT de 10 ítems ^F20. El PAPPS lo recoge igual y recomienda el cribado como mínimo cada 2 años en toda persona mayor de 14 años, sin límite superior de edad ^F21.

El AUDIT, desarrollado por la OMS, detecta el consumo de riesgo y la posible dependencia; su punto de corte para el consumo de riesgo es 8 o más en varones y 6 o más en mujeres, y 20 o más es indicativo de dependencia. Los marcadores biológicos no deben usarse para el cribado, aunque sean útiles en el manejo clínico. El modelo de intervención se basa en las 5 Aes de ese documento (averiguar, aconsejar, acordar, ayudar y asegurar), que no coinciden del todo con las 5 A del tabaco ^F20.

La zona II agrupa a personas con consumo de riesgo, a las que se da un consejo breve de pocos minutos. La zona III corresponde probablemente a consumo perjudicial y recibe la intervención breve extendida: una sesión motivacional de 20-30 minutos con seguimiento (educación individual) ^F20. Las intervenciones breves son efectivas en ambos sexos a los 6 y 12 meses y un metaanálisis español encontró una disminución del consumo semanal de unos 100 g ^F21.

• Consejos al bebedor de riesgo no dependiente: definir un límite por día, semana y ocasión; no beber nunca en ayunas; beber lentamente ^F20
• Utilizar bebidas de poca graduación en lugar de bebidas fuertes y alternar con bebidas sin alcohol ^F20
• Si bebe a diario, hacer pausas de 4 o 5 días al mes sin alcohol; no sumarse a todas las rondas ^F20
• No beber en situaciones de riesgo: embarazo, trabajo, conducción, medicamentos ^F20

5. Alcohol: abstinencia, delirium tremens y tratamiento farmacológico

El síndrome de abstinencia alcohólica se caracteriza por temblor, sudoración, ansiedad, agitación, depresión, náuseas y malestar; aparece de 6 a 48 horas después de dejar de beber y, sin complicaciones, remite en 2 a 5 días. Puede complicarse con crisis de gran mal y progresar a delírium tremens ^F1. La guía de Socidrogalcohol de 2013 lo describe al cesar abruptamente el consumo o disminuir la cantidad tras periodos prolongados de ingestas excesivas; los pacientes con dependencia del alcohol pueden presentar síntomas de deprivación matutinos, tras el descanso nocturno, que cesan al volver a beber ^F47. La edición de 2008 precisaba que puede presentarse cuando una persona que tiene dependencia física del alcohol deja de beber durante unas horas, y agrupaba sus síntomas en hiperexcitabilidad del SNC, hiperactividad autonómica y alteraciones cognitivas ^F23.

El delírium tremens es un estado psicótico agudo que se produce durante la abstinencia en las personas dependientes del alcohol ^F1. Es potencialmente mortal: se trata en UCI con dosis altas de benzodiacepinas IV, líquidos y tiamina; la temperatura muy elevada es signo de mal pronóstico ^F24.

Las benzodiacepinas son los fármacos más utilizados y recomendados en el tratamiento de la abstinencia: las benzodiacepinas, especialmente las de vida media larga, son los fármacos más eficaces para prevenir y tratar sus síntomas y previenen las convulsiones, aunque no hay pruebas que apoyen una benzodiacepina sobre otras; en ancianos, con insuficiencia hepática o cuando debe evitarse una sedación excesiva son de elección las de vida media corta, como el lorazepam. También son el tratamiento de elección del delírium tremens ^F47. La tiamina debería administrarse por vía intramuscular o intravenosa al inicio del tratamiento de la abstinencia, y de forma profiláctica en el alcohólico crónico, para prevenir la encefalopatía de Wernicke-Korsakoff: el diagnóstico de la de Wernicke es eminentemente clínico, basado en la tríada clásica de ataxia, alteraciones oculares (nistagmo, paresia oculomotora) y cuadro confusional, aunque no suele presentarse completa, y el síndrome de Korsakoff es una pérdida de memoria con el estado de conciencia preservado ^F47. En la cetoacidosis alcohólica se da primero tiamina IV y luego dextrosa; la glucemia suele ser baja o normal (a veces hiperglucemia leve) y son típicas la hipopotasemia, la hipomagnesemia y la hipofosfatemia ^F44.

La guía de Socidrogalcohol de 2013 indica la desintoxicación hospitalaria en pacientes con comorbilidad orgánica o psiquiátrica que la requiera, riesgo de suicidio, complicaciones en otros episodios de deprivación (convulsiones, delírium tremens), abuso de fármacos o policonsumo, fracaso en tratamientos ambulatorios previos, alto riesgo de deprivación grave (alto consumo crónico y CIWA-Ar mayor de 15), distocia social o falta de apoyo familiar para la vigilancia en casa, embarazo o deprivación ya iniciada con síntomas graves ^F47.

Los anticonvulsivantes se han usado en la abstinencia por su acción agonista GABA y la ausencia de potencial de abuso; la carbamazepina ha demostrado en algún estudio, frente a placebo, reducir los síntomas de deprivación y puede darse a pacientes con hepatopatía crónica, pero no hay datos de su eficacia en la prevención del síndrome. No hay pruebas suficientes para usar los antiepilépticos solos: nunca en monoterapia, sino como complemento de las benzodiacepinas o como alternativa cuando estas están contraindicadas ^F47. El Manual MSD advierte que las benzodiacepinas no deben continuarse después de la desintoxicación y propone la carbamazepina como alternativa, con retirada gradual ^F24. En la deshabituación, los anticonvulsivantes (topiramato, oxcarbazepina, gabapentina, pregabalina, lamotrigina) se han estudiado para reducir el craving y el consumo compulsivo: el topiramato ha mostrado reducir el craving, y la gabapentina, prevenir recaídas en un estudio. En los trastornos de la personalidad asociados al alcoholismo, para la impulsividad se recomiendan eutimizantes como el topiramato, la carbamazepina, la gabapentina y la lamotrigina ^F47.

La guía de Socidrogalcohol de 2013 describe el disulfiram, que inhibe la acetaldehído-deshidrogenasa y se suele clasificar como sustancia «aversiva» o «antidipsotrópica», y la cianamida cálcica, que a diferencia del disulfiram la bloquea de forma reversible; con alcohol, la reacción acetaldehídica de la cianamida aparece con bastante rapidez (5-10 min) y suele ser de menor intensidad. El tratamiento con disulfiram debería administrarse de forma supervisada e integrado en un programa de tratamiento, y antes de administrar un fármaco que pueda producir una reacción acetaldehídica es recomendable obtener el consentimiento del paciente y entregar al paciente y a sus familiares el listado de productos que pueden contener alcohol ^F47. La misma guía sitúa los interdictores en la fase de deshabituación, junto con la psicoterapia y los fármacos anticraving ^F47. La edición de 2008 añadía que son una ayuda para la persona motivada para mantenerse sin beber, administrados bajo la supervisión de la enfermera o de un familiar ^F23.

La reacción disulfiram-alcohol aparece a los 10 minutos y la causan incluso pequeñas cantidades: enrojecimiento, cefalea pulsátil, náuseas, vómitos, sudoración, dolor torácico, palpitaciones, taquicardia, hipotensión, síncope, vértigo, visión borrosa y confusión; en las graves, depresión respiratoria, arritmias o infarto. El sofoco intenso de cabeza a pecho puede ser reemplazado después por palidez. Puede ocurrir hasta 10-14 días (o 3 semanas) tras retirar el fármaco ^F25. El paciente debe evitar el alcohol enmascarado: salsas, vinagre, enjuagues bucales, jarabes para la tos o preparados para después del afeitado. Solo está indicado en pacientes con capacidad de discernir las consecuencias, y hay que informarle de los riesgos ^F25.

6. Tabaco: valoración del fumador, motivación y tratamiento psicológico

El documento de consenso SEPAR-semFYC-SEMERGEN-SEDET fija un conjunto mínimo de datos diagnósticos del fumador, obligado en la historia clínica: cantidad de tabaco (paquetes-año), fase de abandono, motivación, test de Fagerström, intentos previos y motivos de recaída y CO en aire espirado ^F29. La guía de Castilla y León añade, en la primera visita, preguntar y buscar el soporte del entorno familiar, social y laboral («un cómplice») y registrar los motivos por los que fuma y quiere dejarlo ^F35.

El abordaje sigue las 5 A: averiguar (preguntar y registrar el consumo), aconsejar a todos que lo dejen, apreciar la dependencia, la motivación y la etapa de cambio, ayudar con un plan de tratamiento y acordar el seguimiento ^F30. Al que no está preparado se le ofrece una intervención motivacional sobre razones personales, riesgos, recompensas, resistencias e intentos anteriores, repetida en cada visita; es más eficaz centrarse en los beneficios de dejarlo que en la confrontación ^F30.

La entrevista motivacional es un estilo de asistencia centrado en el paciente que busca el cambio ayudando a explorar y resolver la ambivalencia. En precontemplación se ofrece información objetiva, retroalimentación personalizada y se exploran las ventajas y desventajas del consumo; en contemplación se normaliza la ambivalencia y se ayuda a hacer el balance decisional ^F33. Los fumadores no motivados conceden más peso a los pros de fumar que a los contras (escala de pros y contras de Prochaska) ^F31.

Becoña y Lorenzo recogen el modelo de Tomkins: la conducta de fumar está motivada por estados afectivos, y fumar regularmente es fruto de una asociación entre el acto de fumar y el aumento del afecto positivo o la disminución del afecto negativo. Tomkins elaboró además un cuestionario para diferenciar tipos de fumadores, que evalúa la reducción del afecto negativo, lo adictivo, lo habitual, la relajación placentera, la estimulación y la manipulación sensoriomotora; después se han elaborado otras escalas para evaluar los motivos para fumar ^F31.

El modelo es circular, no lineal: se puede entrar en cualquier etapa, recaer a una anterior y reiniciar el proceso ^F34. Las intervenciones basadas en etapas de cambio no son más ni menos efectivas que las que no se basan en este modelo ^F20.

Las fuentes consultadas describen cada etapa por la actitud del paciente, no por frases concretas. En contemplación el paciente «reconoce preocupaciones o la existencia de problemas, y puede estar considerando la posibilidad de cambiar, pero aún no ha realizado ningún paso hacia el cambio»; lo característico es la ambivalencia ^F33. En preparación para la acción están las personas que «se proponen firmemente el cambio y su planificación en un futuro cercano», pero aún están considerando qué hacer ^F33. El documento de consejo integral define la contemplación sin plazo: se es consciente del problema y se piensa en abordarlo, pero aún no hay compromiso para actuar; la preparación es la intención de actuar dentro del siguiente mes ^F20. La guía de alcoholismo de Socidrogalcohol (2013) sitúa en contemplación a quien es consciente de que existe un problema y considera abandonar la conducta adictiva en los próximos meses, pero «todavía no se ha desarrollado un compromiso firme de cambio», y en preparación o determinación a quien hace pequeños cambios o pruebas en la conducta adictiva, habla de la posibilidad de cambiar y tiene intención y compromiso de hacer un esfuerzo mayor en un futuro próximo ^F47.

El índice paquetes-año mide el consumo acumulado: número de cigarrillos al día × años fumando / 20; un fumador de 20 cigarrillos diarios durante 20 años suma 20 paquetes-año ^F29. Un paquete-año equivale a 1 paquete (20 cigarrillos) al día durante un año ^F30.

El Fagerström es el instrumento más útil para medir la dependencia física de la nicotina ^F29. La guía de Castilla y León usa los mismos grados (baja 0-3, moderada 4-6, alta, escrito «> de 7») y recomienda tratamiento farmacológico en la dependencia alta o moderada ^F35.

Las técnicas psicológicas eficaces o más usadas en el tabaquismo son las aversivas, la reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán, la exposición a indicios y el control de estímulos, las estrategias de afrontamiento con el entrenamiento en solución de problemas, los programas multicomponentes y la prevención de la recaída ^F32. Los trabajos de Shiffman mostraron que combinar respuestas de afrontamiento conductuales y cognitivas protege frente a la recaída ^F32.

En la fase de preparación de los programas multicomponentes se usan los depósitos monetarios y los contratos de contingencias y el autorregistro de los cigarrillos con sus antecedentes y consecuentes, y se fija el día D; estos programas son hoy el tratamiento psicológico de elección ^F32. Las medidas fisiológicas (CO en aire espirado, cotinina, tiocianato) se usan fundamentalmente para validar la abstinencia autoinformada ^F31.

7. Opioides, cocaína y drogas del chemsex

En la clasificación ATC de la OMS, el grupo N02A Opioides incluye la oximorfona (N02AA11), la petidina o meperidina (N02AB02), el fentanilo (N02AB03), la pentazocina (N02AD01) y combinaciones de codeína (N02AA59), además de morfina, hidromorfona u oxicodona ^F41.

La intoxicación por opioides da párpados caídos y pupilas contraídas, sedación, frecuencia respiratoria reducida y prurito ^F36. La abstinencia de opioides incluye craving, ansiedad, disforia, bostezos, sudoración, piloerección, lagrimeo, rinorrea, insomnio, náuseas o vómitos, diarrea, calambres, dolores musculares y fiebre, con pupilas dilatadas, taquicardia e hipertensión: es la «tormenta noradrenérgica» ^F36. Con heroína o morfina aparece a las 8-12 h, es máxima a las 48-72 h y cede en 7-10 días; con metadona empieza a los 1-3 días y es más larga pero más leve ^F36.

La metadona está indicada como tratamiento sustitutivo de mantenimiento de la dependencia de opiáceos dentro de un programa con control médico y medidas psicosociales. La dosis se establece según el nivel de dependencia física: se empieza con 20-30 mg/día, se sube hasta 40-60 mg en 1-2 semanas y el mantenimiento suele estar en 60-100 mg/día, en una sola toma; la retirada es gradual, de 5 en 5 o de 10 en 10 mg ^F38. La dosis de mantenimiento adecuada es la que previene el síndrome de abstinencia, elimina el deseo de consumir y bloquea la euforia de la heroína hasta la dosis siguiente ^F37.

Socidrogalcohol aconseja dar prioridad a las embarazadas para entrar en tratamiento con metadona, porque mejora el pronóstico del embarazo y reduce las complicaciones perinatales (recomendación A) ^F37. La OMS recomienda el mantenimiento con metadona en el embarazo con preferencia a la buprenorfina ^F36.

La sobredosis de metadona produce depresión respiratoria, somnolencia hasta el coma y miosis intensa. Se trata restableciendo la ventilación y con un antagonista (naloxona) IV o IM; como el antagonista dura mucho menos que la metadona, debe darse en dosis repetidas según la evolución ^F38. La metadona es un depresor de acción prolongada (36-48 horas), mientras que los antagonistas actúan 1-3 horas ^F39; su vida media de eliminación es de 15-60 horas ^F38. La naloxona dura entre 45 minutos y 4 horas: con opiáceos de acción larga como la metadona hay que mantener vigilancia continua y administrarla en perfusión continua ^F40.

La cocaína bloquea la recaptación de dopamina, noradrenalina y serotonina y aumenta su concentración en la hendidura sináptica. El bloqueo del transportador de dopamina media la euforia y la alta capacidad adictiva; el exceso de noradrenalina es responsable de la mayoría de los efectos y complicaciones agudas: aumento de la presión arterial, dilatación pupilar, sudoración, temblor ^F43. Tras el efecto llega el «crash» (cansancio, abatimiento, ansiedad) y con alcohol se forma cocaetileno ^F43. En el contexto del chemsex el Ministerio le atribuye hiperactivación adrenérgica, vasoespasmo e isquemia ^F42.

El chemsex se ha definido como el uso intencionado de drogas para tener relaciones sexuales por un periodo largo de tiempo (de varias horas a varios días) entre hombres gais, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (GBHSH). No todo consumo de drogas en un contexto sexual es chemsex: es un tipo particular de consumo con fines sexuales vinculado a la cultura sexual gay ^F42. A nivel europeo, el 2.º European ChemSex Forum lo define como «un tipo particular de práctica de consumo sexualizado de sustancias, entre hombres gais y bisexuales, otros HSH y personas trans y no binarias que participan en la ‘cultura de sexo casual o sin compromiso’ gay»; su vínculo con la cultura gay es uno de los aspectos sobre los que existe mayor consenso ^F42. Suele practicarse en casas particulares, saunas o clubs; puede hacerse en solitario, en pareja, en trío o en grupo, e incluso online con cámaras web ^F42. En España, alrededor de 3 de cada 10 pacientes atendidos en las consultas de VIH lo han practicado ^F42.

Las sustancias más asociadas son GHB/GBL, mefedrona u otras catinonas, metanfetamina, poppers, cocaína, ketamina, éxtasis y fármacos para la erección, con policonsumo frecuente; el alcohol y el cannabis no son sustancias habituales de las sesiones. La vía intravenosa (slamming) se usa sobre todo con metanfetamina y mefedrona ^F42.

8. Red asistencial, reducción de daños y Estrategia Nacional

La red de atención a las drogodependencias tiene tres niveles. El primero es la puerta de entrada (detección, captación, motivación, atención inicial y derivación: atención primaria y recursos de reducción del daño) ^F45; el segundo, los centros ambulatorios, donde se hacen la evaluación y el diagnóstico; el tercero, los recursos de alta especialización ^F15.

La desintoxicación busca eliminar la dependencia física con fármacos y apoyo psicoterapéutico, de forma ambulatoria o con ingreso; la deshabituación interviene sobre la dependencia psicológica y es un proceso complejo y prolongado; la incorporación social busca la normalización personal, familiar, social y laboral ^F17. Los fármacos de la deshabituación parten de la abstinencia ya lograda: la naltrexona se indica para mantener la abstinencia en pacientes desintoxicados ^F26 y el disulfiram exige al menos 24 horas sin alcohol ^F25. En la dependencia del alcohol, la guía de Socidrogalcohol de 2013 define la desintoxicación como la cesación del consumo de forma planificada bajo la supervisión médica, con fármacos si la situación clínica lo requiere, y la considera el principio necesario de un tratamiento de rehabilitación a largo plazo ^F47. La edición de 2008 lo formulaba como la retirada total y programada del consumo con ayuda de fármacos, que debe ser el primer paso hacia un tratamiento de deshabituación; la deshabituación es la segunda etapa, orientada al mantenimiento de la sobriedad ^F23.

Socidrogalcohol indica la desintoxicación de opiáceos en régimen de ingreso con historia de sobredosis, riesgo de abstinencia complicada (poliadictos), comorbilidad médica o psiquiátrica mayor, conductas de riesgo y historia de fracaso de las desintoxicaciones extrahospitalarias. Durante el embarazo no se recomienda desintoxicar, pero si se hace, debe ser con ingreso ^F37. Si una embarazada quiere desintoxicarse, no se recomienda hacerlo antes de la semana 12-14 ni después de la semana 32; la gestante adicta se considera de alto riesgo ^F37.

La Estrategia Nacional sobre Drogas 2009-2016 distingue dos conceptos próximos pero no idénticos: la disminución del riesgo, más cercana a la prevención (evitar conducir bajo los efectos del alcohol), y la reducción del daño, que atañe más a la faceta asistencial (programas de mantenimiento con opiáceos, salas de venopunción asistida). Comprende programas de mantenimiento con metadona, intercambio de jeringuillas, kits sanitarios o talleres de sexo seguro ^F12. Para la OMS, reducción de daños son las políticas que intentan reducir los daños sin afectar necesariamente al consumo subyacente ^F1.

La Estrategia Nacional sobre Adicciones 2017-2024 la trata como área propia (10.3), separada de «Prevención y reducción del riesgo»: incluye las políticas y programas que buscan disminuir los efectos negativos del consumo sin que reducir el consumo sea necesariamente un objetivo, y busca además poner en contacto al usuario con la red asistencial. Sus objetivos incluyen ampliar la medicación sustitutiva de opiáceos, la entrega de naloxona para prevenir sobredosis y los programas de intercambio de jeringuillas en atención primaria ^F13.

La guía de opiáceos de Socidrogalcohol define la reducción de daños como el conjunto de acciones individuales y colectivas, médicas y sociales, dirigidas a minimizar los efectos negativos asociados al consumo de drogas; la considera complementaria y no antagónica de las políticas orientadas a la abstinencia, y dirigida a poblaciones a las que, por el momento de su enfermedad o sus circunstancias psicosociales, es imposible plantear otros tratamientos. Por las características de estos programas no existen estudios controlados, aleatorizados y bien diseñados ni revisiones metaanalíticas; sí hay estudios descriptivos y comparativos, consensos de comités de expertos, informes técnicos y series de casos. Con ese nivel de evidencia (nivel 3), las intervenciones de reducción de daños han mostrado eficacia en la disminución de los problemas asociados al consumo de drogas ^F37.

Las salas de inyección segura o de venopunción son centros que, bajo control sanitario, permiten a los inyectores administrarse la sustancia en condiciones sanitarias y con supervisión profesional; han mostrado eficacia en disminuir la mortalidad por reacciones agudas, y lo importante es el contacto con profesionales que les orienten hacia los recursos existentes ^F14.

• Objetivos (PNSD): intervenciones preventivo-educativas, atención en emergencias y derivación a otros recursos para inyectores alejados de los circuitos asistenciales ^F14
• Reducir infecciones y la transmisión del VIH y las hepatitis víricas ^F14
• Identificar las patologías emergentes ^F14
• Disminuir el número y la mortalidad de las reacciones agudas a drogas ^F14
• Facilitar el acceso a las redes sociosanitarias ^F14
• Paliar el impacto social del consumo intravenoso en espacios públicos ^F14
• Facilitar material estéril, higiene, comida, primeras curas y vacunaciones ^F14

El tratamiento sustitutivo no figura entre los objetivos de las salas que enumera el PNSD ^F14. Para la agencia europea (EUDA), las salas derivan a sus usuarios a desintoxicación y tratamiento sustitutivo, entre otros servicios; la primera se abrió en Berna en 1986 y no hay pruebas de que aumenten el consumo ^F18.

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Preguntas que también podrían ser de este tema (4)

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Solucionario

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