Ansiedad, personalidad y conducta alimentaria

Índice

1. Resumen para repasar3
2. Puntos clave6
3. 1. Ansiedad normal y patológica: síntomas y niveles8
4. 2. Crisis de angustia, agorafobia, fobias y ansiedad generalizada12
5. 3. Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados15
6. 4. Estrés postraumático, trastornos somatomorfos, disociativos y facticio18
7. 5. Personalidad y trastornos de la personalidad: modelos y grupos22
8. 6. Trastorno límite de la personalidad: clínica, comorbilidad y cuidados en la crisis28
9. 7. Trastornos de la conducta alimentaria: clasificación, anorexia y bulimia31
10. 8. TCA: cribado, relación terapéutica y educación nutricional35
11. Todas las preguntas del tema (35)40
12. Preguntas que también podrían ser de este tema (4)49
13. Solucionario51
14. Fuentes53

Resumen para repasar

Puntos clave

1. La dificultad de concentración es un síntoma psicológico de la ansiedad; taquicardia, diarrea, náuseas y micción frecuente son físicos ^F1
2. Niveles de Peplau: leve, moderada, grave y pánico; en el pánico se pierde el contacto con la realidad ^F8
3. La despersonalización y la desrealización son síntomas de la crisis de angustia ^F1
4. Agorafobia: miedo a lugares o situaciones de los que es difícil escapar o recibir ayuda (multitudes, tiendas, transportes, puentes) ^{F1 F2}
5. La conducta característica de las fobias es la evitación ^F1
6. Obsesión: intrusa, no deseada y angustiosa (egodistónica), reconocida como propia; la compulsión busca reducir la ansiedad o evitar un suceso temido ^{F1 F2 F4}
7. TOC: obsesiones, compulsiones o ambas; no es un trastorno de la personalidad ^{F1 F2}
8. El dismórfico corporal pertenece al grupo del TOC: preocupación por defectos físicos imperceptibles, sin bajo peso ^{F4 F5}
9. TEPT (DSM-5): exposición a muerte, lesión grave o violencia sexual, real o como amenaza ^F7
10. Conversión: el afecto desagradable se transforma en síntomas corporales de funciones voluntarias o sensitivas; asociada a sucesos traumáticos ^{F2 F3}
11. Trastorno facticio: simula síntomas para asumir el papel de enfermo, sin incentivo externo ^F20
12. Grupos de personalidad: A raros (paranoide, esquizoide, esquizotípico), B dramáticos (antisocial, límite, histriónico, narcisista), C temerosos (evitación, dependiente, obsesivo-compulsivo) ^F18
13. En el TLP la comorbilidad más frecuente es la depresiva (40-87 %); los síntomas psicóticos son transitorios y no suelen constituir un trastorno aparte ^{F17 F19}
14. En la crisis del TLP: no minimizar, validar, garantizar la seguridad e implicar a la familia con consentimiento ^F17
15. La amenorrea dejó de ser criterio de anorexia en el DSM-5; es de origen hipotalámico ^{F9 F10}
16. Signo de Russell: callosidades o heridas en el dorso de la mano por provocarse el vómito ^F9
17. SCOFF: cribado de TCA con 5 preguntas; 2 o más síes indican riesgo; no diagnostica ^{F9 F15}
18. Educación nutricional SENPE: individualizada, normalizar conductas y vencer el temor a ciertos alimentos ^F13

1. Ansiedad normal y patológica: síntomas y niveles

La guía de práctica clínica del SNS define la ansiedad como una anticipación de un daño o desgracia futuros, acompañada de un sentimiento de disforia (desagradable) y/o de síntomas somáticos de tensión. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite adoptar medidas para enfrentarse a la amenaza. Solo se vuelve patológica cuando sobrepasa cierta intensidad o supera la capacidad adaptativa de la persona, y entonces provoca malestar significativo con síntomas en tres planos: físico, psicológico y conductual ^F1.

Los trastornos de ansiedad son un grupo de enfermedades caracterizadas por preocupación, miedo o temor excesivo, tensión o activación que provoca un malestar notable o un deterioro clínicamente significativo de la actividad de la persona. La guía es de 2008, reproduce criterios DSM-IV-TR y el propio documento advierte de que está pendiente de actualización ^F1.

Niveles de ansiedad de Peplau. La enfermera teórica Hildegard Peplau describió cuatro niveles de ansiedad: leve, moderada, grave y pánico. Las conductas se solapan entre niveles, pero ayudan a ajustar la intervención. Esta descripción procede de un manual abierto de enfermería de salud mental, no de la obra original de Peplau (ver pendiente) ^F8.

Otro manual abierto de enfermería de salud mental (OpenStax, 2024) recoge los mismos cuatro niveles de Peplau. En la ansiedad grave el campo perceptivo está muy reducido, puede haber confusión y la conducta es automática y dirigida a aliviar la ansiedad; pueden aumentar la cefalea, las náuseas, el mareo y el insomnio, son frecuentes el temblor y los latidos cardiacos fuertes, y puede haber hiperventilación y sensación de catástrofe inminente. En el pánico la persona no puede procesar lo que ocurre y puede perder el contacto con la realidad; puede haber alucinaciones, inmovilidad o hiperactividad intensa, habla confusa o incapacidad para hablar, entumecimiento, hormigueo, disnea, mareo, dolor torácico, náuseas, temblor, escalofríos, rubor y palpitaciones ^F26.

2. Crisis de angustia, agorafobia, fobias y ansiedad generalizada

La crisis de angustia (ataque de pánico) es la aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, con cuatro o más síntomas que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos ^F1. En el trastorno de pánico de la CIE-10 las crisis de ansiedad grave son recurrentes y no se limitan a una situación concreta, por lo que son imprevisibles; son típicos el inicio súbito de palpitaciones, dolor torácico, sensación de ahogo, mareo y sentimientos de irrealidad (despersonalización o desrealización), con miedo secundario a morir, a perder el control o a volverse loco ^F2.

El trastorno de angustia exige crisis inesperadas y recidivantes y, tras al menos una, un mes o más de inquietud persistente por tener más crisis, preocupación por sus consecuencias (perder el control, sufrir un infarto, «volverse loco») o cambio significativo del comportamiento ^F1.

La agorafobia es la aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, si aparece una crisis, puede no disponerse de ayuda. Los temores típicos son estar solo fuera de casa, mezclarse con la gente o hacer cola, pasar por un puente o viajar en autobús, tren o automóvil; estas situaciones se evitan, se soportan con gran malestar o exigen ir acompañado ^F1. La información para pacientes de la misma guía añade ir en metro, ir a centros comerciales, lugares con mucha gente o de donde no se pueda salir con facilidad ^F1. La CIE-10 la describe como un grupo de fobias que abarca el miedo a salir de casa, entrar en tiendas, las multitudes y los lugares públicos, o viajar solo en tren, autobús o avión; el trastorno de pánico es frecuente y la evitación suele ser prominente ^F2.

En todas las fobias la conducta característica es la evitación de la situación temida: los criterios la recogen expresamente, y la CIE-10 señala que algunos agorafóbicos sienten poca ansiedad precisamente porque consiguen evitar sus situaciones fóbicas ^{F1 F2}.

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) consiste en ansiedad y preocupación excesivas sobre una amplia gama de acontecimientos, más de 6 meses, difíciles de controlar, con tres o más de: inquietud, fatigabilidad, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y alteraciones del sueño ^F1. La CIE-10 la llama ansiedad «flotante»: generalizada y persistente, no limitada a ninguna circunstancia del entorno ^F2.

3. Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados

La CIE-10 define el TOC por la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes ^F2. La APA lo describe como un trastorno con obsesiones a las que la persona responde con compulsiones (rituales) para librarse de ellas ^F4. Pueden darse obsesiones, compulsiones o ambas: los criterios de la GPC piden obsesiones o compulsiones, no las dos a la vez ^F1. Según el Manual MSD, los criterios del DSM-5-TR se basan en la presencia de obsesiones, compulsiones o ambas, que deben consumir mucho tiempo (p. ej., más de 1 hora al día en total) o causar malestar intenso o deterioro clínicamente significativo ^F29. El TOC no es un trastorno de la personalidad: la personalidad obsesivo-compulsiva (anancástica) es una entidad distinta, y la CIE-10 excluye expresamente el TOC de ella ^{F2 F21}.

Obsesiones. Son ideas, imágenes o impulsos que entran en la mente una y otra vez de forma estereotipada; casi siempre angustian, y la persona intenta, sin éxito, resistirse. Aun así, las reconoce como pensamientos propios, aunque sean involuntarios y a menudo repugnantes ^F2. La GPC las define como pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se viven como intrusos e inapropiados y causan ansiedad o malestar; la persona intenta ignorarlos, suprimirlos o neutralizarlos, y reconoce que son producto de su mente (no impuestos, como en la inserción del pensamiento) ^F1. La APA las llama no deseadas, intrusivas, recurrentes y persistentes ^F4.

Compulsiones. Son conductas (lavarse las manos, ordenar, comprobar) o actos mentales (rezar, contar, repetir palabras) repetitivos que la persona se siente obligada a realizar en respuesta a una obsesión o según reglas rígidas. Su objetivo es prevenir o reducir el malestar o prevenir algún acontecimiento negativo, pero no están conectados de forma realista con lo que pretenden evitar o son claramente excesivos. Consumen tiempo (más de 1 hora al día) ^F1. Para la CIE-10 su función es prevenir algún suceso objetivamente improbable; la persona suele reconocerlas como absurdas o ineficaces e intenta resistirse, y si se resiste la ansiedad empeora ^F2. La APA añade que alivian el malestar solo temporalmente y que la persona puede temer consecuencias terribles para sí o sus seres queridos si no las completa ^F4.

El grado de conciencia varía: la mayoría reconoce que sus pensamientos son excesivos o irracionales, pero no todos ^F4. El diagnóstico DSM-5-TR puede incluir un especificador del nivel de conciencia de la enfermedad: buena o regular, pobre, o falta de conciencia de la enfermedad o creencias delirantes ^F29. El trastorno causa pérdida de tiempo y deterioro social y laboral ^F1.

El DSM-5 creó el capítulo «Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados», cuyos trastornos comparten una preocupación obsesiva y conductas repetitivas: TOC, trastorno dismórfico corporal, tricotilomanía, trastorno de acumulación y trastorno de excoriación ^F5.

En el trastorno dismórfico corporal la persona está preocupada por defectos que percibe en su aspecto físico que los demás no notan o ven mínimos, pero que ella considera feos o anormales. Implica conductas repetitivas (mirarse al espejo, pedir que la tranquilicen) o pensamientos repetitivos (compararse con otros); lo más frecuente es que se centre en la piel, el pelo o la nariz ^F4. Pertenece al grupo del TOC, no a los TCA ^F5.

4. Estrés postraumático, trastornos somatomorfos, disociativos y facticio

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) pasó en el DSM-5 a un capítulo nuevo de trastornos relacionados con traumas y factores de estrés. Su desencadenante es la exposición a una muerte, una lesión grave o una violencia sexual, reales o como amenaza, vivida directamente, presenciada, conocida cuando le ocurre a un familiar o amigo íntimo, o por exposición repetida o extrema a detalles del suceso (por trabajo). El DSM-5 suprimió el requisito del DSM-IV de responder con temor, desesperanza u horror intensos. Los síntomas se agrupan en reexperimentación, evitación, cogniciones y ánimo negativos, e hiperactivación ^F7.

La CIE-10 lo describe como una respuesta tardía o prolongada a un suceso excepcionalmente amenazante o catastrófico: reviviscencias en forma de recuerdos intrusos (flashbacks), sueños o pesadillas, embotamiento emocional, desapego, anhedonia, evitación de lo que recuerda el trauma e hiperactivación vegetativa con hipervigilancia, sobresalto e insomnio. Aparece tras una latencia de semanas a meses ^F2.

Trastornos somatomorfos y de síntomas somáticos. En la CIE-10, lo principal de los trastornos somatomorfos es la presentación repetida de síntomas físicos con peticiones persistentes de exploraciones médicas pese a resultados negativos y a que los médicos aseguran que no tienen base física ^F2. El DSM-5 sustituyó los somatomorfos por los trastornos de síntomas somáticos y relacionados. El trastorno de síntomas somáticos se caracteriza por síntomas somáticos muy angustiosos o que alteran de forma significativa el funcionamiento, con pensamientos, sentimientos y conductas excesivos y desproporcionados respecto a ellos, de forma persistente (típicamente al menos 6 meses). Ya no exige que los síntomas carezcan de explicación médica ^F6. Lo central, por tanto, es la importancia de los síntomas somáticos asociada a malestar o deterioro significativo, no la preocupación por contraer una enfermedad ni que falte una causa orgánica ^F6.

Trastornos disociativos (de conversión). Comparten la pérdida parcial o completa de la integración normal entre los recuerdos del pasado, la conciencia de la identidad, las sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales. Antes se clasificaban como «histeria de conversión». Se presumen de origen psicógeno, asociados estrechamente en el tiempo con acontecimientos traumáticos, problemas insolubles e intolerables o relaciones alteradas. La exploración no revela ninguna enfermedad física o neurológica conocida, y la pérdida de función expresa conflictos o necesidades emocionales. Solo se incluyen alteraciones de funciones físicas normalmente bajo control voluntario y pérdidas de sensibilidad ^F2.

El término conversión implica que el afecto desagradable generado por problemas y conflictos que la persona no puede resolver se transforma en síntomas corporales ^F3. Es decir, la angustia se expresa a través del sistema neuromuscular voluntario o sensoperceptivo (la CIE-10 solo incluye aquí alteraciones de funciones normalmente bajo control voluntario y pérdidas de sensibilidad), sin enfermedad física ni neurológica que lo explique ^{F2 F3}. La CIE-10 excluye de este grupo la simulación consciente ^F2.

Trastorno facticio. Es la falsificación de síntomas físicos o psicológicos sin un incentivo externo evidente; la motivación es asumir el papel de enfermo. A diferencia de los simuladores, que buscan ganancias externas (dinero, bajas laborales), aquí el engaño es consciente y voluntario pero sin motivación externa evidente. Antes se llamaba síndrome de Munchausen, y con frecuencia se asocia a un trastorno grave de la personalidad, sobre todo el límite ^F20. La CIE-10 lo describe como la simulación repetida de síntomas sin motivo evidente, que puede llegar a autolesiones para producir signos, con una motivación interna dirigida a adoptar el papel de enfermo ^F2.

5. Personalidad y trastornos de la personalidad: modelos y grupos

Personalidad normal: los Cinco Grandes. El modelo de los cinco factores organiza los rasgos de personalidad en cinco dimensiones básicas: extraversión, amabilidad o afabilidad (agreeableness), responsabilidad (conscientiousness), neuroticismo (su polo opuesto es la estabilidad emocional) y apertura a la experiencia ^F22. Las facetas de la afabilidad en el cuestionario NEO-PI-R son confianza, franqueza, altruismo, actitud conciliadora, modestia y sensibilidad hacia los demás (tender-mindedness) ^F23. Es la dimensión que describe relaciones con los demás basadas en la confianza, la generosidad, la cooperación y la empatía; su polo opuesto es el antagonismo (desconfianza, manipulación, egoísmo, agresividad) ^F23. En la taxonomía de John y Srivastava (1999), la calidez (adjetivos afectuoso, delicado y cálido) forma parte de la afabilidad, junto con la sensibilidad hacia los demás (sensible, amable, blando de corazón, compasivo), el altruismo (generoso, servicial, elogioso) y la confianza (confiado, indulgente); en el NEO-PI-R de Costa y McCrae, en cambio, la faceta de calidez figura en la extraversión, aunque también correlaciona con la afabilidad ^F35.

Qué es un trastorno de la personalidad. Son patrones de pensamiento, percepción, reacción y relación generalizados y duraderos que causan malestar significativo o deterioro funcional ^F18. La APA los define como patrones de conducta y experiencia interna duraderos que se apartan de lo esperable, afectan al menos a dos áreas (forma de pensar sobre uno mismo y los demás, respuesta emocional, relación con los demás, control de la conducta) y suelen empezar al final de la adolescencia o inicio de la edad adulta; habitualmente no se diagnostican antes de los 18 años ^F21. La CIE-10 subraya que no se deben a una lesión cerebral ni a otro trastorno psiquiátrico, que casi siempre se acompañan de malestar personal y alteración social y que suelen manifestarse desde la infancia o la adolescencia y persistir en la vida adulta ^F2.

El DSM-5 mantuvo el enfoque categórico del DSM-IV con los mismos 10 trastornos de la personalidad, abandonó el sistema multiaxial y dejó un modelo alternativo dimensional en la sección III ^F24. El DSM-5-TR agrupa los 10 tipos en 3 grupos (A, B y C) por sus características comunes, aunque no se ha comprobado la utilidad de esos grupos ^F18.

Esquizoide frente a esquizotípico. El esquizoide se caracteriza por la falta de emotividad y de relaciones sociales: está socialmente aislado y no le molesta, es emocionalmente frío ^F21; la CIE-10 añade el retraimiento de los contactos afectivos y sociales, la preferencia por la fantasía y las actividades solitarias, una capacidad limitada para expresar sentimientos y para experimentar placer ^F2. El esquizotípico es raro y excéntrico en su forma de vestir, actuar o hablar, suspicaz, ansioso en las situaciones sociales, y tiene distorsiones perceptivas y cognitivas: puede confundir ruidos con voces o creer en la telepatía o los maleficios ^F21. En la CIE-10 el trastorno esquizotípico no está entre los de la personalidad, sino junto a la esquizofrenia ^F2.

Origen psicoanalítico. El término borderline (límite) lo usó por primera vez Stern en 1938 en una publicación psicoanalítica, para pacientes que no encajaban en las categorías neuróticas ni psicóticas («grupo límite de la neurosis»). Después vinieron otras denominaciones, como la «organización borderline de la personalidad» de Kernberg (1967, revista psicoanalítica). El TLP entró como entidad definida en el DSM-III (1980) ^F17.

La guía NICE sobre el TLP (2009) añade que el concepto psicoanalítico de «organización borderline de la personalidad», intermedia entre la neurosis y la psicosis (Stern, 1938; Kernberg, 1967), influyó en la entrada del TLP en el DSM-III en 1980, y que las terapias específicas para el TLP nacieron adaptando técnicas existentes, entre ellas los métodos psicoanalíticos. Al describir las psicoterapias humanistas e integradoras, dice que surgieron a mediados del siglo XX como alternativa al que entonces era el modelo dominante, el psicoanálisis (la guía no dice que lo siga siendo hoy) ^F28.

6. Trastorno límite de la personalidad: clínica, comorbilidad y cuidados en la crisis

El trastorno límite de la personalidad (TLP) consiste en un patrón persistente de inestabilidad en las relaciones interpersonales, el afecto y la autoimagen, con escaso control de impulsos ^F17. Su prevalencia es del 1-2 % de la población general, del 11-20 % en pacientes ambulatorios y del 18-32 % en hospitalizados; entre el 30 y el 60 % de los pacientes con trastorno de la personalidad tienen TLP, y en ella es más frecuente en mujeres (3:1) ^F17.

• Criterios DSM-IV-TR que recoge la GPC (cinco o más): esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado; relaciones inestables e intensas que alternan idealización y devaluación; alteración de la identidad; impulsividad dañina en al menos dos áreas (gastos, sexo, sustancias, conducción temeraria, atracones); conductas suicidas o de automutilación recurrentes; inestabilidad afectiva (episodios de horas, rara vez días); sentimientos crónicos de vacío; ira inapropiada e intensa; ideación paranoide transitoria o síntomas disociativos graves relacionados con el estrés ^F17
• Entre el 8 y el 10 % fallecen por suicidio consumado y el 60-70 % realizan intentos de suicidio ^F17
• Las autolesiones no buscan la muerte (pueden servir, por ejemplo, para liberar tensión), a diferencia de los intentos de suicidio ^F17
• En la CIE-10 se llama trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad, con dos tipos: impulsivo y límite ^{F2 F17}

Comorbilidad. Las tasas de trastornos depresivos en el TLP oscilan entre el 40 y el 87 %, y el trastorno depresivo mayor es el diagnóstico comórbido más común. Los varones con TLP tienen más comorbilidad con consumo de sustancias (sobre todo alcohol; lo más específico es la politoxicomanía) y las mujeres con TCA, en especial bulimia. El TEPT y el TDAH también son frecuentes ^F17. La guía señala que en diferentes trabajos la comorbilidad con trastornos de ansiedad o psicóticos es menor que la depresiva ^F17; aun así, en las muestras de los ensayos que describe, los trastornos de ansiedad aparecen en el 28-71 % de los pacientes, y no se describe comorbilidad con trastornos psicóticos independientes ^F17. Los síntomas de tipo psicótico del TLP (ideas paranoides, alucinaciones) son transitorios, desencadenados por estrés extremo, y por lo general no son lo bastante graves para considerarse un trastorno aparte ^F19.

La guía NICE sobre el TLP (2009) señala que, ya sea por su posición en la «frontera» de otros trastornos o por confusión conceptual, es a menudo comórbido con depresión y ansiedad, TCA como la bulimia, TEPT, trastornos por uso de sustancias y trastorno bipolar. El solapamiento con los trastornos psicóticos también puede ser considerable: en casos extremos puede haber alucinaciones visuales y auditivas y delirios claros, pero suelen ser breves y ligados a momentos de inestabilidad emocional extrema, lo que permite distinguirlos de los síntomas nucleares de la esquizofrenia y los trastornos relacionados. Añade que la depresión, el trastorno bipolar, el TEPT, el consumo de sustancias y la psicosis son más frecuentes en el TLP que en la población general ^F28.

Manejo de la crisis, la autolesión y el intento de suicidio. El reto es evaluar y gestionar la crisis sin actuar de forma invalidante ni minimizar las alteraciones del paciente y, a la vez, fomentar su autonomía. Siempre que sea posible se mantiene la autonomía y se garantiza la seguridad de la persona y de los demás; al principio se hacen comentarios de apoyo y empatía. Los objetivos son reducir los síntomas y prevenir el suicidio y las autolesiones, y hay que valorar si el riesgo suicida es agudo o crónico ^F17.

• Mantener una actitud calmada y no amenazadora ^F17
• Tratar de entender la crisis desde el punto de vista de la persona ^F17
• Hacer preguntas abiertas que expresen empatía y afirmaciones de validación ^F17
• Evitar minimizar los motivos por los que la persona dice que ha sufrido la crisis ^F17
• No ofrecer soluciones antes de haber aclarado del todo los problemas ^F17
• Analizar otras opciones antes de plantear el ingreso; ingresar si el juicio clínico lo requiere tras un intento grave o con riesgo importante de suicidio ^F17
• Incorporar a los familiares con el consentimiento del paciente, tanto en la recogida de información y la valoración de la crisis como en el plan de intervención ^F17
• Tras la crisis, revisarla junto con sus antecedentes y ofrecer un seguimiento apropiado ^F17

7. Trastornos de la conducta alimentaria: clasificación, anorexia y bulimia

Clasificación DSM-5. El DSM-5 reconoció el trastorno por atracón como categoría propia, revisó los criterios de anorexia y bulimia e incorporó al capítulo la pica, la rumiación y el trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos, que en el DSM-IV estaban entre los trastornos de inicio en la infancia ^F10. La APA enumera como TCA la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el trastorno por atracón, el trastorno de evitación/restricción de la ingesta, otro TCA especificado, la pica y el trastorno de rumiación ^F11.

Historia. La anorexia nerviosa es una entidad conocida desde antiguo: sus primeras descripciones datan del siglo XVII (Morton), y en el siglo XIX ya se describía un cuadro similar al actual. La historia de la bulimia es mucho más reciente ^F9. La bulimia nerviosa la describió Russell en 1979 como una «variante ominosa» de la anorexia: impulso irresistible de comer en exceso seguido de vómitos o purgas y miedo morboso a engordar ^F25.

Anorexia nerviosa (AN). Es un deseo irrefrenable de estar delgado con práctica voluntaria de procedimientos para conseguirlo (dieta restrictiva estricta, vómitos autoinducidos, laxantes, diuréticos). Pese a la pérdida de peso, hay un intenso temor a llegar a ser obeso y una distorsión de la imagen corporal, con preocupación extrema por la dieta, la figura y el peso. No suelen tener conciencia de enfermedad ^F9. La guía describe el miedo a engordar como un temor fóbico a engordar (lo que en la clínica se denomina ponderofobia) y la alteración de la vivencia corporal como el factor nuclear de los TCA. Afecta sobre todo a chicas adolescentes y mujeres jóvenes ^{F9 F10}.

Otros síntomas frecuentes: humor depresivo, apatía, dificultad para concentrarse, ansiedad, irritabilidad, aislamiento social, rumiaciones o rituales obsesivos alrededor de la comida e hiperactividad física desde el inicio. Existen un tipo restrictivo y un tipo compulsivo/purgativo (atracones/purgas) ^F9. Los atracones a escondidas seguidos de purgas son el rasgo definitorio de la bulimia, no de la anorexia ^F9.

La amenorrea sigue siendo un síntoma. Es característica y puede aparecer hasta en el 70 % de los casos cuando la pérdida de peso es significativa; un 20 % la presenta sin pérdida de peso previa detectable. Puede ser primaria o secundaria, y su causa es un hipogonadismo hipogonadotrófico por disfunción hipotalámica, producida sobre todo por la reducción de la ingesta y la pérdida de peso ^F9. Se debe a la falta del estímulo hipotalámico pulsátil sobre la secreción de gonadotropinas, con descenso de LH y FSH; un 10-30 % sigue en amenorrea tras recuperar peso por persistir el origen central ^F14. Es, por tanto, de origen hipotalámico, no ovárico, uterino ni hipofisario primario ^{F9 F14}.

Bulimia nerviosa (BN). Se caracteriza por atracones (ingesta voraz e incontrolada de mucha comida en poco tiempo, generalmente en secreto) seguidos de conductas compensatorias (vómito autoinducido, laxantes, diuréticos, ayuno, ejercicio excesivo). El peso puede ser normal, bajo o alto; es un trastorno oculto, vivido con vergüenza y culpa, y del 80 al 90 % se provoca el vómito tras el atracón ^F9. El DSM-5 redujo la frecuencia exigida de atracones y conductas compensatorias a una vez por semana (el DSM-IV pedía dos) ^F10. En el trastorno por atracón no hay mecanismos compensatorios ^F9; los episodios se dan, de media, al menos una vez por semana durante tres meses ^F10.

Signo de Russell. En la exploración física de la persona que se provoca el vómito pueden encontrarse duricias o heridas en el dorso de la mano o los dedos (signo de Russell), además de hipertrofia parotídea, erosiones dentales, desmineralización del esmalte y caries ^F9. El consenso de la SENPE lo describe como ulceraciones o erosiones en los nudillos del dorso de la mano por efecto de la provocación del vómito, en los cuadros purgativos por vómitos ^F14. Un caso clínico publicado en J Gen Intern Med (2011) lo describe como abrasiones en el dorso de la mano por el contacto con los incisivos al provocarse el vómito y remite, para esa descripción, al artículo de Russell de 1979 sobre la bulimia nerviosa ^F34.

8. TCA: cribado, relación terapéutica y educación nutricional

Cuestionario SCOFF. Es un instrumento de cribado de TCA con solo cinco preguntas dicotómicas (sí/no) sobre pérdida de control de la ingesta, purgas e insatisfacción corporal, lo que permite usarlo en atención primaria. Cada «sí» vale 1 punto y una puntuación de 2 o más identifica personas de riesgo de TCA. Entre los cuestionarios que revisó la GPC en 2009, es el único con versión adaptada y validada en España, y la GPC lo sugiere para los TCA en general a partir de los 11 años ^F9. La validación española obtuvo, con el punto de corte de 2, una sensibilidad del 97,7 % y una especificidad del 94,4 % en atención primaria ^F16. El original británico está diseñado para despertar la sospecha, no para diagnosticar ^F15.

Para AN la guía sugiere además EAT-40, EAT-26 y ChEAT, y para BN BULIT, BULIT-R y BITE ^F9. El IMC no es un instrumento de cribado de TCA: en la AN el peso y el IMC no son los únicos indicadores de riesgo, y NICE desaconseja usar medidas aisladas como el IMC para decidir el tratamiento ^{F9 F12}.

Sospecha no es diagnóstico. Los instrumentos de cribado son ineficientes para establecer el diagnóstico, aunque sirven para una primera evaluación rápida ^F9. NICE pide no usar los cuestionarios de cribado como único método para decidir si alguien tiene un TCA, y recuerda que el riesgo es máximo entre los 13 y los 17 años ^F12. Las personas con un TCA incipiente suelen consultar por otra cosa (pérdida de peso, amenorrea, depresión, irritabilidad) ^F9. Son señales a tener en cuenta la pérdida rápida de peso o un IMC anormal para la edad, las dietas restrictivas, el cambio de conducta alimentaria que refiere la familia, el aislamiento social y, en niños y adolescentes, el estancamiento del crecimiento (peso o talla bajos para la edad) ^F12. La guía incluye como señales de alerta la culpa tras comer, comer a solas, el ejercicio excesivo con nerviosismo si no se hace o la dificultad de concentración ^F9. Estas señales orientan, pero por sí solas no bastan para diagnosticar; y se debe evitar culpabilizar a la persona ^{F9 F12}.

Relación terapéutica. La empatía, el apoyo y el compromiso que perciba el paciente en la entrevista son cruciales para que explique sus miedos al aumento de peso y sus conductas. Hay que evitar culpabilizarle, pero explicarle con claridad que padece una enfermedad con tratamiento y que su implicación es imprescindible. El profesional procura no ser identificado como aliado de la familia, sino como alguien que vigila su salud ^F9. En atención primaria se le prohíbe pesarse y el peso se registra semanalmente en consulta sin que el paciente acceda a él ^F9: la relación no gira en torno a la báscula. La APA advierte que corregir la insatisfacción corporal suele llevar más tiempo que corregir el peso y la conducta alimentaria ^F11.

Pactos y contrato terapéutico. El tratamiento nutricional de la AN avanza mediante «deberes» o «compromisos» pactados con el paciente para aumentar poco a poco el número o el tamaño de las raciones; esos pactos con el paciente deben ser lentos, graduales y adaptados a su motivación y capacidad de cambio ^F14. En hospital de día se negocia un contrato terapéutico escrito ^F14, y la GPC describe un contrato que firman la persona afectada y el equipo, para verificar que ha aceptado el plan de tratamiento ^F9. En la prevención terciaria de los cuadros crónicos se usa también el pacto de conductas en la familia ^{F9 F14}. Ante el desacuerdo del paciente con la pauta, por tanto, se pacta con el propio paciente ^F14.

Objetivos del tratamiento. El primero es restaurar o normalizar el peso y el estado nutricional (recuperación ponderal) en la AN; también proporcionar educación sobre patrones alimentarios sanos y aumentar la motivación ^F9. Aunque se dice que las pacientes con AN tienen buenos conocimientos nutricionales, la SENPE lo matiza: con frecuencia conocen al detalle la energía de los alimentos, pero les falta conocimiento nutricional general ^F14. El Manual MSD describe que los pacientes con AN están preocupados por la comida: pueden estudiar dietas y calorías, coleccionar recetas y preparar comidas elaboradas para otras personas ^F27. Entre las actividades del hospital de día figuran la educación nutricional grupal o individualizada y los talleres de relajación ^F14. En el ámbito familiar, el paciente con AN no participa en la compra, manipulación ni cocinado de los alimentos ni presencia su preparación, y come siempre sentado y acompañado ^F14.

Educación nutricional (consenso SENPE para la prevención de TCA, 2022). La educación nutricional es una herramienta terapéutica fundamental para normalizar la conducta alimentaria, abandonar ideas erróneas y disminuir el temor irracional a determinados alimentos ^F13. Sus objetivos se centran en ^F13:

• Promover la educación individualizada; no es aconsejable seguir estándares comunes ^F13
• Normalizar los patrones y conductas alimentarios, respetando la situación de cada paciente ^F13
• Conseguir un estado nutricional adecuado a las características de la persona ^F13
• Favorecer hábitos y un estilo de vida saludables ^F13
• Orientar a la persona y a la familia y aumentar la motivación del paciente para que coopere ^F13
• Contribuir a vencer temores a ciertos alimentos y actitudes distorsionadas frente a la comida ^F13

Prevención en la familia. Se recomienda transmitir pautas que protegen indirectamente: alimentación saludable, al menos una comida al día en familia, facilitar la comunicación y la autoestima, evitar que las conversaciones giren compulsivamente sobre la comida y la imagen y evitar bromas o desaprobaciones sobre el cuerpo o el peso de niños y adolescentes ^F9.

Todas las preguntas del tema (35)

De la más reciente a la más antigua. Las respuestas, en el solucionario.

Preguntas que también podrían ser de este tema (4)

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Fuentes