Triaje, catástrofes y transporte sanitario

Índice

1. Resumen para repasar3
2. Puntos clave5
3. 1. Triaje en urgencias hospitalarias6
4. 2. Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP)8
5. 3. Catástrofes e incidentes de múltiples víctimas: conceptos11
6. 4. Organización del terreno: zonas, puesto sanitario avanzado e incidentes NRBQ13
7. 5. Triaje extrahospitalario: START, SHORT y tarjetas de colores16
8. 6. Rescate en accidentes de tráfico y enfermería de desastres19
9. 7. Transporte sanitario por carretera: clases de ambulancia (RD 836/2012)21
10. 8. Efectos físicos del transporte terrestre y aéreo24
11. Todas las preguntas del tema (19)27
12. Preguntas que también podrían ser de este tema (1)32
13. Solucionario33
14. Fuentes34

Resumen para repasar

Puntos clave

1. El triaje hospitalario prioriza y asigna tiempo y recurso, pero no precisa de diagnóstico médico; el box debe permitir trabajar a dos profesionales en picos de demanda ^F1.
2. Manchester y SET clasifican en cinco niveles; en el Manchester: rojo 0, naranja 10, amarillo 60, verde 120 y azul 240 minutos ^F1,F3.
3. TEP: apariencia, respiratorio y circulatorio; tres lados normales = estable; tres alterados = fallo cardiorrespiratorio ^F4.
4. Catástrofes por su origen: naturales, tecnológicas y antrópicas (causadas por el ser humano) ^F6.
5. En múltiples víctimas la prioridad es la posibilidad de supervivencia, no la gravedad ^F10,F11.
6. El personal sanitario trabaja en el área de socorro, junto al puesto sanitario avanzado; el rescate, en el área de impacto o salvamento ^F11.
7. NRBQ: descontaminación en zona templada (con trajes de nivel inferior a la caliente); Puesto Médico Avanzado en zona fría ^F8.
8. START: FR > 30, relleno capilar > 2 s o no obedece órdenes → rojo; el SHORT añade el habla ^F9.
9. Atrapamiento físico II = lesiones + colapso de elementos del vehículo sobre la víctima ^F8.
10. Ambulancia C = soporte vital avanzado con TES + enfermera (médico si se requiere); B = soporte vital básico con dos TES ^F13.
11. Desaceleración: sangre hacia la cabeza, ↑ PIC; la hipotensión es de la aceleración ^F14. Ruido en helicóptero: 86 dB ^F15.

1. Triaje en urgencias hospitalarias

Según el Ministerio de Sanidad, el triaje es «un método de trabajo estructurado que permite una evaluación rápida de la gravedad de cada paciente, de una manera reglada, válida y reproducible, con el propósito de priorizar el orden de atención médica y determinar el lugar y medios apropiados» ^F1. La clasificación dirige al paciente al recurso más adecuado dentro de la unidad de urgencias y establece un tiempo máximo para su evaluación completa, en función de la gravedad ^F1. Los sistemas modernos parten de la idea de que lo urgente no siempre es grave y lo grave no siempre es urgente ^F3.

El triaje no es un diagnóstico. La clasificación es «una valoración preliminar de la urgencia / gravedad basada en el motivo de consulta y la existencia de otros signos y síntomas evidentes, que no precisa de diagnóstico médico» ^F1. La duración del proceso no permite diagnosticar con precisión y el diagnóstico no se relaciona exactamente con la prioridad clínica ^F1. Los sistemas estructurados se basan en motivos de consulta y en la urgencia, no en diagnósticos; por eso el triaje lo reivindica la enfermería desde sus inicios y lo realiza con apoyo médico puntual ^F3.

El box de triaje, según los estándares del Ministerio, es un local situado de forma que permita ver la entrada y la sala de espera, contiguo a la admisión, «destinado a la clasificación de los pacientes a fin de priorizar la atención urgente según su gravedad, determinando el tiempo de atención y el recurso más adecuado en cada caso» ^F1. Debe permitir la privacidad para un breve examen clínico o información confidencial, y es conveniente que permita, al menos, el trabajo simultáneo de dos profesionales en situación de pico de demanda asistencial ^F1. Se localiza entre la recepción y la zona de consultas, exploración y diagnóstico ^F1.

En España las dos escalas más usadas son el Sistema de Triaje de Manchester (MTS) y el Sistema Español de Triaje (SET), avalado por SEMES y basado en el modelo andorrano (MAT); todas clasifican en cinco niveles ^F1,F3. Otros modelos estructurados son la escala australiana (ATS), la canadiense (CTAS) y el Emergency Severity Index (ESI) ^F3. El Ministerio resume así los cinco niveles comunes, con un objetivo de tiempo máximo para la primera valoración ^F1:

Los tiempos concretos cambian según el sistema. En el Manchester: nivel 1 rojo, atención inmediata (0 min); nivel 2 naranja, muy urgente (10 min); nivel 3 amarillo, urgente (60 min); nivel 4 verde, normal (120 min); nivel 5 azul, no urgente (240 min) ^F3. El MTS trabaja con 52 motivos de consulta y discriminadores generales (riesgo vital, dolor, hemorragia, nivel de conciencia, temperatura y agudeza) ^F3. En el SET y el CTAS, cuando se rebasa el tiempo recomendado el paciente debe ser reevaluado por enfermería ^F1.

Las recomendaciones de SEMES (2025) añaden que el triaje debe funcionar las 24 horas, los 365 días, que la entrevista inicial se haga en no más de 10 minutos desde la llegada, que permite reevaluar a quien espera y crea un lenguaje común en el servicio ^F2. Pueden hacerlo enfermeras y/o médicos, con al menos un año de experiencia en urgencias y seis meses en el servicio donde se hace el triaje ^F2. Como indicador de calidad, la clasificación debería durar menos de cinco minutos ^F3.

2. Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP)

Todo niño que llega a urgencias debe valorarse primero con el Triángulo de Evaluación Pediátrica, y puede hacerlo tanto enfermería en el triaje como el personal médico ^F4. Es una evaluación rápida, de segundos (máximo un minuto), del estado fisiológico, sin tocar al paciente: no necesita exploración física ni constantes ^F4. Tiene tres lados: apariencia, respiratorio y circulatorio ^F4. Su objetivo no es un diagnóstico, sino identificar el estado fisiopatológico y la urgencia ^F4.

Tres lados normales = paciente estable. Con uno solo de los lados alterado se considera inestable ^F4. La combinación de lados alterados orienta al diagnóstico fisiopatológico inicial ^F4:

En el recién nacido con dificultad respiratoria, a los 10 minutos de vida, la escala de Silverman-Anderson valora cinco signos: disociación toracoabdominal, retracciones, retracción subxifoidea, aleteo nasal y quejido espiratorio ^F21. Cada uno se puntúa en grado 0, 1 o 2, y el grado 0 es la ausencia del signo (respiración sincronizada, sin retracción, sin aleteo, sin quejido) ^F21.

3. Catástrofes e incidentes de múltiples víctimas: conceptos

La Ley 17/2015 del Sistema Nacional de Protección Civil define la catástrofe como «una situación o acontecimiento que altera o interrumpe sustancialmente el funcionamiento de una comunidad o sociedad por ocasionar gran cantidad de víctimas, daños e impactos materiales, cuya atención supera los medios disponibles de la propia comunidad» ^F5. La emergencia de protección civil es una situación de riesgo colectivo que exige una gestión rápida de los poderes públicos para evitar que se convierta en catástrofe; se opone a la emergencia ordinaria, que no tiene afectación colectiva ^F5.

El incidente con múltiples víctimas (IMV) se caracteriza por una desproporción inicial entre recursos y necesidades que exige una respuesta extraordinaria ^F8. En SAMUR-Protección Civil se activa cuando un solo incidente precisa más de un tercio de los recursos operativos del servicio, y puede escalar a la activación del Plan de Catástrofes Municipal ^F8. Un artículo de Pediatría Integral lo define como cualquier emergencia sanitaria con más de una víctima potencial y lo gradúa por número de víctimas: nivel 1, de 2 a 10; nivel 2, de 11 a 25; nivel 3, más de 25 ^F11.

Según su origen, los riesgos que pueden desencadenar una catástrofe se agrupan en naturales (meteorológicos, geológicos, hidrológicos), tecnológicos (nuclear, químico, transporte de mercancías peligrosas) y antrópicos, es decir, «provocados por la acción del ser humano» (aglomeraciones, fallos estructurales, atentados) ^F6. La base internacional EM-DAT distingue igualmente desastres naturales (biológicos, climatológicos, geofísicos, hidrológicos, meteorológicos, extraterrestres) y tecnológicos (accidentes industriales, de transporte y otros) ^F7.

El cambio de lógica respecto a la urgencia ordinaria es el núcleo del tema: el triaje de múltiples víctimas busca salvar el mayor número de vidas con los recursos disponibles ^F9. La prioridad (rojo) se da a quien tiene lesiones graves pero alta probabilidad de sobrevivir; al que ha fallecido o tiene pocas probabilidades de sobrevivir dada la gravedad y los recursos disponibles se le asigna el negro ^F10. Por eso, ante múltiples víctimas, «una clasificación con etiqueta negra o una PCR presenciada no debería ser prioritaria», porque la RCP en la parada traumática tiene muy escasas posibilidades de éxito y consume muchos recursos, salvo causa resoluble como un neumotórax a tensión ^F11. La etiqueta negra se reserva a las víctimas sin ninguna posibilidad de sobrevivir, como los paros cardiorrespiratorios no presenciados ^F17.

4. Organización del terreno: zonas, puesto sanitario avanzado e incidentes NRBQ

El escenario se sectoriza. En la terminología clásica, el punto de impacto equivale al área de salvamento (donde se rescata y se hace el primer triaje básico), y el área de socorro es donde, cerca del puesto sanitario avanzado, se hace el triaje de estabilización ^F11. El despliegue sanitario asistencial se sitúa, por tanto, en el área de socorro, donde está el puesto sanitario avanzado; el triaje básico puede hacerse también en el área de salvamento si es segura ^F11. Hacia las áreas de socorro se traslada a los heridos que pueden esperar unas horas ^F17.

La cadena asistencial ante un IMV une el área del incidente (primer triaje) con el puesto médico avanzado (segundo y tercer triaje) mediante la noria de rescate, y el puesto médico avanzado con los hospitales mediante la noria de evacuación ^F9. El triaje se repite en el área de rescate, en el área de socorro y en el hospital ^F9.

SAMUR-Protección Civil usa hoy su propia nomenclatura: zona de intervención, Punto de Reunión de Víctimas (PRV), Puesto Sanitario Avanzado (PSA), de graves y de leves, y Punto de Llegada y Evacuación (PULE) junto al PSA ^F8. Sus medidas asistenciales iniciales son A-CLA-RE: agrupar a los pacientes en el PRV, clasificar con su sistema de triaje y replantear los recursos necesarios ^F8. El segundo triaje se hace fuera del foco del incidente, en zona templada ^F8.

La guía de la Comunidad de Madrid para los planes municipales de protección civil (2024) distingue tres zonas de operaciones ^F18. El área de intervención es el lugar de la emergencia, donde actúa sobre todo el grupo de intervención; es el área de máximo peligro, con riguroso control de accesos ^F18. El área de socorro la envuelve; en ella se organiza la asistencia sanitaria de urgencia y la clasificación de los heridos que llegan del área de intervención: «En esta área se sitúa el Grupo Sanitario y en él se realiza la clasificación y evacuación de heridos» ^F18. El área base envuelve al área de socorro: allí se acumulan los refuerzos, se hacen los relevos y el apoyo logístico, y, si ha habido evacuación, la primera recepción y control de los evacuados; se sitúa a la retaguardia del área de socorro, aunque en ocasiones pueden coincidir ^F18.

En un incidente nuclear, radiológico, biológico o químico (NRBQ), SAMUR define tres zonas ^F8:

5. Triaje extrahospitalario: START, SHORT y tarjetas de colores

El START (Simple Triage And Rapid Treatment) lo crearon en 1983 los bomberos de Newport Beach y el Hoag Hospital (California) y se actualizó en 1996; se aplica a víctimas mayores de unos 8 años ^F10. Valora: capacidad de caminar, respiración espontánea, frecuencia respiratoria, pulso radial palpable o relleno capilar y estado mental (si obedece órdenes) ^F10. En la comparación publicada en Emergencias, el START clasifica como rojo a la víctima con FR > 30, con relleno capilar > 2 segundos o que no obedece órdenes; la que no camina sin esos criterios queda en amarillo ^F9. Existe un START modificado que usa el pulso radial en vez del relleno capilar ^F9.

El método SHORT es un triaje inicial prehospitalario pensado para personal no sanitario (bomberos, policía), publicado en la revista Emergencias (SEMES) en 2005 ^F9. Su acrónimo marca los pasos: Sale caminando, Habla sin dificultad, Obedece órdenes sencillas, Respira, Taponar hemorragias ^F9. Quien sale caminando es verde; si habla con normalidad y obedece órdenes, amarillo; si respira o presenta algún movimiento, rojo; si no respira tras abrir la vía aérea ni presenta movimiento, negro ^F9. Las hemorragias importantes se taponan en cualquier víctima, verde, amarilla o roja ^F9.

Los autores lo contraponen al START: este obliga a recordar varios parámetros en situación de estrés, mientras que el SHORT, con sus propias letras, indica los pasos a seguir ^F9. El SHORT valora el habla («Habla sin dificultad»), que el START no valora; en cambio no mide frecuencia respiratoria, pulso ni relleno capilar ^F9,F10. Ambos comparten la marcha, la respiración y la respuesta a órdenes ^F9,F10. Tiempo medio de triaje con SHORT: 18 segundos por víctima ^F9.

Colores y prioridades de las tarjetas de triaje, según el SHORT ^F9, la descripción del START del Departamento de Salud de EE. UU. ^F10 y una revisión en Semergen ^F17:

La tarjeta negra (cuarta categoría, prioridad 0) es para los muertos y las víctimas sin ninguna posibilidad de sobrevivir: paros cardiorrespiratorios no presenciados, TCE con salida de masa encefálica y destrucción multiorgánica; en ellas no se hace ningún esfuerzo terapéutico ^F17. El paro presenciado y reversible puede ir en rojo, según disponibilidades, aunque a menudo habrá que clasificarlo en negro ^F17. En el SHORT es negra la víctima que no respira tras abrir la vía aérea ni presenta movimiento; la que respira o presenta algún movimiento, aunque esté muy grave, es roja ^F9. La tarjeta negra no es la de las víctimas «diferidas» (delayed): esas son las amarillas ^F10.

SAMUR-Protección Civil ya no usa START ni SHORT: aplica su Sistema de Triaje de Alto Rendimiento (STARS), con tres triajes consecutivos ^F8. El primero (de rescate), en el foco, separa a los moderados y graves recuperables de los ilesos y de los fallecidos o sin posibilidad de recuperación; el segundo (de asistencia), en zona templada y preferentemente por médicos o enfermeros, es bipolar (anda/no anda, habla/no habla, lesiones aparentes); el tercero (de estabilización), en el PSA, usa criterios funcionales y lesionales para decidir quién necesita estabilización inmediata y quién traslado urgente ^F8.

6. Rescate en accidentes de tráfico y enfermería de desastres

En un accidente de tráfico con atrapados, SAMUR-Protección Civil indica el nivel de atrapamiento ^F8:

El Consejo Internacional de Enfermeras (CIE/ICN) publicó en 2019 las Core Competencies in Disaster Nursing, versión 2.0, (la primera edición, de 2009, la publicó con la OMS). Define tres niveles de enfermera y desarrolla las competencias de nivel I (cualquier enfermera con formación básica autorizada para ejercer) y nivel II (la enfermera designada como respondedora de desastres en su institución) en ocho dominios: preparación y planificación; comunicación; sistemas de gestión de incidentes; seguridad y protección; valoración; intervención; recuperación; y ley y ética ^F12.

• Mantener un plan de preparación personal, familiar y profesional (I.1.1) ^F12.
• Mantener la seguridad propia y de los demás durante todo el evento (I.4.1) ^F12.
• Valorar regularmente a uno mismo y a los compañeros para detectar la necesidad de apoyo físico o psicológico (I.4.3) ^F12.
• Facilitar el acceso de las enfermeras a tratamiento de salud mental y otros servicios de apoyo (II.4.3) ^F12.
• Participar en un debriefing de transición para identificar necesidades personales de ayuda continuada (I.7.4) ^F12.

7. Transporte sanitario por carretera: clases de ambulancia (RD 836/2012)

El Real Decreto 836/2012, de 25 de mayo, establece las características técnicas, el equipamiento sanitario y la dotación de personal de los vehículos de transporte sanitario por carretera ^F13. Divide las ambulancias en no asistenciales, no acondicionadas para la asistencia sanitaria en ruta, y asistenciales, acondicionadas para la asistencia técnico-sanitaria en ruta ^F13.

La redacción vigente del art. 4.1.c), dada por el RD 610/2024, dice que la clase C debe contar «al menos, con un conductor que esté en posesión del título de Formación Profesional de Técnico en Emergencias Sanitarias [...] y con una persona profesional sanitaria que ostente el título universitario que habilite para el ejercicio de la profesión regulada de Enfermería. Cuando la asistencia a prestar lo requiera, deberá contar con una persona con el título de médica/o especialista, preferentemente en la especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias» ^F13. El RD 22/2014 también modificó la norma: exime al voluntariado de Cruz Roja y entidades humanitarias de los requisitos de formación del art. 4.1, siempre que tenga el certificado de profesionalidad de transporte sanitario ^F13.

8. Efectos físicos del transporte terrestre y aéreo

Un tutorial de la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos (WFSA) pone el ejemplo de un paciente en ambulancia en el que, al acelerar, la fuerza que causa la aceleración se dirige hacia la cabeza y la inercia hacia los pies; el ejemplo corresponde a un paciente que viaja con la cabeza en el sentido de la marcha, y en las ambulancias la aceleración actúa «comúnmente» en el eje céfalo-caudal, que es el que tiene efectos más significativos ^F14. Así, la sangre tiende a acumularse en los pies, baja el retorno venoso y el gasto cardiaco y aparece hipotensión ^F14.

En la desaceleración (frenazo) ocurre lo contrario: la sangre se desplaza hacia la cabeza, y la fuerza de frenado de una ambulancia es mucho mayor que la de aceleración ^F14. Consecuencias: sube la presión intracraneal (grave en el traumatismo craneoencefálico), el estómago se desplaza hacia la cabeza con riesgo de aspiración, y, en pacientes con deterioro cardiaco, el aumento de volumen en el ventrículo derecho puede producir fallo cardiaco, edema pulmonar y arritmias ^F14. La hipotensión es, por tanto, efecto de la aceleración, no de la desaceleración ^F14. Inclinar la cabecera 15 grados disminuye la influencia de las fuerzas de inercia en la PIC, y durante la aceleración pueden elevarse las piernas para aumentar el retorno venoso ^F14.

Una revisión publicada en Umbral Científico (2007) resume los efectos de la aceleración positiva y negativa con el paciente colocado, «generalmente», con la cabeza hacia delante de la ambulancia ^F20. La aceleración positiva (arranque brusco o cambios de marcha) acumula la sangre en la parte inferior del organismo y provoca hipotensión, taquicardia y cambios en el ECG; los hipovolémicos son los más sensibles ^F20. La aceleración negativa (frenadas bruscas o colisión frontal) acumula la sangre en la parte superior del cuerpo y ocasiona «incremento de la tensión arterial (TA), presión venosa central (PVC) y presión intracraneal (PIC), bradicardia e incluso paro cardiaco»; hay que extremar el cuidado en el edema agudo de pulmón, el infarto, el TCE, el coma y la emergencia hipertensiva ^F20.

El manual de SAMUR-Protección Civil (2026) pide conducir a la velocidad más constante posible, manteniendo la trayectoria sin cambios de carril, llevar al paciente de camilla sujeto con sus correas y con las barandillas subidas, y no usar las señales acústicas cuando la patología del paciente lo desaconseje (por ejemplo, la patología coronaria) ^F8. Las ambulancias, además, regulan la temperatura peor que el hospital y el ruido dificulta la comunicación ^F14.

El protocolo de transporte primario del Servicio Andaluz de Salud (2000) enumera las medidas para evitar los efectos de la aceleración-desaceleración: «El enfermo irá acostado y con la cabeza en la dirección de la marcha», conducción prudente y regular, inmovilización con colchón de vacío si procede, sólido amarre de la camilla al vehículo, cinturones de seguridad para el personal y fijación del material ^F19. Ya en el vehículo, el enfermo se coloca en sentido longitudinal a la marcha, «con la cabeza en el sentido de ésta en las ambulancias terrestres o indistintamente en los helicópteros» ^F19.

En el helicóptero el ruido es mayor que en la ambulancia terrestre: 86 dB frente a 67 dB, por lo que se necesitan sistemas de aislamiento acústico que lo reducen a unos 60 dB ^F15. Las vibraciones biológicamente peligrosas están entre 4 y 12 Hz; las de los helicópteros estudiados (25-30 Hz) quedan fuera de ese espectro ^F15. Durante el vuelo en helicóptero, la vibración es la causa más común de fatiga del personal y altera los manguitos oscilométricos de presión ^F14. Para el transporte aéreo, el protocolo del Servicio Andaluz de Salud (2000) da una cifra mayor: «El nivel de ruidos que se produce está alrededor de los 90-110 dB»; en los adultos se producen alteraciones del sueño con 70 dB, y en los neonatos, cambios en la frecuencia cardiaca y vasoconstricción periférica con 70 dB ^F19.

Con la altitud, la FiO2 se mantiene en 0,21 pero baja la presión parcial de oxígeno ^F14. Por la ley de Boyle, a temperatura constante el volumen de un gas varía inversamente a la presión: los gases atrapados se expanden al subir ^F14,F15. Por eso los neumotórax deben drenarse antes del traslado aéreo, el neumoperitoneo y el aire intracraneal son contraindicaciones relativas, y los balones de neumotaponamiento pueden llenarse con suero salino ^F14. La temperatura del aire cae unos 2 °C por cada 1.000 pies de altitud ^F14. La oxigenación solo se afecta de forma significativa con intercambio gaseoso gravemente comprometido y altitudes superiores a 1.500 m ^F15.

Todas las preguntas del tema (19)

De la más reciente a la más antigua. Las respuestas, en el solucionario.

Preguntas que también podrían ser de este tema (1)

La clasificación automática dudó entre este tema y otro.

Solucionario

Fuentes