Infecciones respiratorias y tuberculosis

Índice

1. Resumen para repasar3
2. Puntos clave6
3. 1. Infecciones respiratorias agudas: gripe, resfriado, VRS, faringitis y bronquitis7
4. 2. Neumonía: concepto, clasificación, causas y clínica9
5. 3. Neumonía: gravedad, diagnóstico, tratamiento y prevención11
6. 4. Tuberculosis: agente, transmisión, infección y enfermedad12
7. 5. Tuberculosis: clínica y diagnóstico de la enfermedad13
8. 6. Prueba de la tuberculina (Mantoux): técnica, lectura e interpretación14
9. 7. IGRA, estudio de contactos y tratamiento de la infección tuberculosa21
10. 8. Tratamiento de la enfermedad, aislamiento y vacuna BCG23
11. Todas las preguntas del tema (11)25
12. Preguntas que también podrían ser de este tema (2)29
13. Solucionario30
14. Fuentes31

Resumen para repasar

Puntos clave

1. La prueba de la tuberculina se hace con 0,1 ml de PPD RT 23 (2 UT), intradérmica, en la cara anterior del antebrazo ^F1.
2. Se lee a las 48-72 h y se mide solo la induración, transversal al eje del antebrazo y en milímetros ^F1.
3. Si la inyección sale mal (sin pápula), se repite sin esperar en el otro brazo o a distancia del primer pinchazo (≥ 4 cm ficha, ≥ 2 pulgadas CDC) ^F1,F4.
4. Tras el Mantoux, no rascar, no vendar y no aplicar lociones ^F6.
5. Cortes por riesgo: ≥ 5 mm VIH, inmunodeprimidos y contactos íntimos; ≥ 10 mm usuarios de drogas, instituciones y patologías de riesgo; ≥ 15 mm sin factores de riesgo ^F1.
6. En España (RENAVE 2026) es positiva ≥ 5 mm en no vacunados y ≥ 15 mm en vacunados con BCG sin riesgo; 0-4 mm es negativa ^F2.
7. Un Mantoux positivo indica infección, no enfermedad; progresa a enfermedad un 5-10 % de los infectados ^F2,F6.
8. M. tuberculosis es ácido-alcohol resistente y se ve con la tinción de Ziehl-Neelsen ^F2,F9,F10.
9. El neumococo es la causa más frecuente de neumonía adquirida en la comunidad ^F18.
10. La neumonía nosocomial aparece 48 h o más después del ingreso y no estaba en incubación ^F20.
11. La gripe la causan los virus influenza; el antiviral rinde más en las primeras 48 h ^F23,F24.
12. Tuberculosis: 2HRZE/4HR; la rifampicina tiñe la orina de naranja y el etambutol causa neuritis óptica ^F3,F12,F15.

1. Infecciones respiratorias agudas: gripe, resfriado, VRS, faringitis y bronquitis

Gripe. La producen los virus influenza (virus gripales), virus ARN de la familia Orthomyxoviridae ^F24. Hay cuatro tipos: A, B, C y D; los A y B circulan y causan las epidemias estacionales, el C suele dar infecciones leves y el D afecta sobre todo al ganado ^F23. Todas las pandemias conocidas las ha causado el tipo A ^F23; el ECDC lo explica porque solo el A tiene reservorio animal ^F24.

Transmisión e incubación. Al toser o estornudar, la persona infectada dispersa gotículas con virus que infectan a quien está cerca; también se transmite por las manos contaminadas ^F23. Por eso la prevención básica es lavarse las manos con frecuencia y cubrirse boca y nariz con un pañuelo al toser ^F23. La incubación es de unos dos días (entre uno y cuatro) ^F23. El contagio es máximo en los tres primeros días de enfermedad; un adulto sano puede contagiar desde un día antes de los síntomas hasta 5-7 días después ^F34.

Clínica. Aparición súbita de fiebre, tos generalmente seca, dolor de cabeza, dolores musculares y articulares, malestar general intenso, dolor de garganta y secreción nasal; la tos puede ser intensa y durar dos o más semanas ^F23. No todas las personas con gripe tienen fiebre ^F34. La gripe puede agravarse por el propio virus o por una sobreinfección, habitualmente bacteriana (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus), que suele causar neumonía; también puede dar miocarditis o encefalitis ^F24. Tienen más riesgo de enfermedad grave las embarazadas, los menores de cinco años, las personas mayores y los pacientes con enfermedades crónicas o inmunodepresión ^F23.

Tratamiento y prevención. Las personas con gripe deben descansar y beber mucho líquido; la mayoría se recupera sola en una semana ^F23. En la UE hay cuatro antivirales autorizados (oseltamivir, zanamivir, peramivir y baloxavir), y el máximo beneficio se obtiene si se empiezan en las primeras 48 horas, cuanto antes mejor ^F24; oseltamivir y zanamivir se dan dos veces al día durante cinco días ^F25. La vacunación es la mejor manera de prevenir la gripe y, como la inmunidad vacunal se pierde con el tiempo, se recomienda cada año ^F23 (grupos y pautas españolas: tema de vacunas).

Criterios de Centor (faringitis aguda): exudado amigdalar, adenopatías cervicales anteriores dolorosas, fiebre > 38 ºC y ausencia de tos; 1 punto cada uno (máximo 4) ^F29. Con 0-2 puntos, la probabilidad de aislar estreptococo es del 3-17 % y NICE aconseja no dar antibiótico; con 3-4 puntos es del 32-56 % y se valora antibiótico inmediato o diferido ^F29.

2. Neumonía: concepto, clasificación, causas y clínica

La neumonía es una infección del parénquima pulmonar ^F21. Se clasifica según dónde se adquiere, porque eso orienta los microorganismos probables ^F21,F20.

Causas. En la NAC, el microorganismo más frecuente en todas las series y en todos los ámbitos es Streptococcus pneumoniae (neumococo), según la normativa SEPAR ^F18. Mycoplasma pneumoniae es más frecuente en años epidémicos y en jóvenes; en los ingresados en UCI son frecuentes S. aureus, Legionella y el neumococo resistente; los bacilos entéricos gramnegativos son causa poco común de NAC ^F18. Entre los virus implicados en la NAC en EE. UU. destacan la gripe, el VRS, el parainfluenza y los adenovirus ^F21. Los hongos causan neumonía sobre todo en inmunodeprimidos (VIH, trasplantados) ^F21.

En la nosocomial y la NAV predominan los bacilos gramnegativos (enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter) y S. aureus, sensible o resistente a meticilina ^F21,F20. Pseudomonas es el gramnegativo más asociado a la NAV ^F20.

Clínica. La NAC da síntomas inespecíficos de infección respiratoria baja con afectación general: fiebre (> 38 ºC), tos, expectoración, dolor torácico, disnea o taquipnea y signos de ocupación alveolar; en los ancianos no es raro que falte la fiebre y aparezcan confusión y empeoramiento de sus enfermedades de base ^F18. En la exploración son habituales taquipnea, taquicardia, fiebre con o sin escalofríos, crepitantes en la zona afectada, matidez a la percusión y soplo bronquial o disminución del murmullo ^F21. La expectoración purulenta (a veces hemoptoica) orienta a neumonía bacteriana, y la acuosa, a vírica; el dolor pleurítico indica afectación de la pleura ^F21. Ningún signo permite deducir la causa con seguridad, pero el neumococo es más frecuente en mayores, con enfermedades de base o con comienzo súbito, fiebre alta y dolor pleurítico ^F18.

Gasometría. La PaO2 normal es de 80 a 100 mm Hg; por debajo de 80 hay hipoxemia ^F22. En la NAC, la SEPAR no da tratamiento ambulatorio a las clases leves del PSI si hay hipoxemia (PaO2 < 60 mm Hg o saturación < 90 %) ^F18.

3. Neumonía: gravedad, diagnóstico, tratamiento y prevención

Diagnóstico. Un infiltrado en la radiografía de tórax en un paciente con clínica compatible es el patrón oro del diagnóstico de NAC; como la clínica es inespecífica, la radiografía es obligada ^F18. NICE pide poder diagnosticarla, radiografía incluida, en las 4 horas siguientes a la llegada al hospital ^F19. La SEPAR recomienda comprobar la saturación de oxígeno, el hemograma y la bioquímica elemental ^F18.

Interpretación (NICE). 0-1: riesgo bajo (mortalidad < 3 %), se valora el alta a domicilio; 2: riesgo intermedio (3-15 %); 3-5: riesgo alto (> 15 %), ingreso y valorar cuidados críticos ^F19. En atención primaria se usa el CRB-65 (sin urea) y NICE propone valorar la derivación al hospital con 2 o más puntos ^F19; la SEPAR de 2010 remitía ya con 1 o más ^F18. La actualización SEPAR de 2020 considera útiles PSI y CURB-65 para decidir el ingreso, como apoyo al juicio clínico, e incluye ambas; en el ámbito extrahospitalario prefiere el CRB-65 ^F36. La otra escala es el PSI o índice de Fine: 20 variables (edad, sexo, comorbilidad, constantes, analítica y radiología) y 5 clases; tratamiento ambulatorio en las clases I-II salvo hipoxemia, observación en corta estancia en la III e ingreso en las IV-V ^F18.

Tratamiento. El antibiótico se empieza lo antes posible tras el diagnóstico de NAC y en las 4 horas siguientes a la llegada al hospital ^F19; la SEPAR recuerda que la primera dosis en las primeras 4-8 horas en urgencias disminuye la mortalidad ^F18. Si la oxigenoterapia estándar no alcanza la saturación objetivo en la insuficiencia respiratoria, NICE propone probar el oxígeno nasal de alto flujo ^F19.

Prevención. La SEPAR recomienda la vacuna antineumocócica a las personas con alto riesgo de enfermedad neumocócica o de sus complicaciones, la antigripal a partir de los 6 meses con énfasis en los grupos de riesgo, y la lucha contra el tabaquismo ^F18. En la neumonía asociada a la asistencia, el CDC recomienda elevar el cabecero 30-45º en los pacientes con alto riesgo de aspiración, como los que llevan ventilación mecánica o sonda enteral, salvo contraindicación ^F31 (el paquete Neumonía Zero está en el tema de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria).

6. Prueba de la tuberculina (Mantoux): técnica, lectura e interpretación

Qué es. La prueba de la tuberculina (PT) consiste en inyectar por vía intradérmica antígenos micobacterianos que provocan una hipersensibilidad retardada, una induración que se mide en milímetros ^F2; la reacción es máxima a las 48-72 horas ^F1. La PT no distingue una infección antigua de una reciente ^F2, ni la infección latente de la enfermedad activa ^F6: un resultado positivo demuestra una respuesta inmunológica a antígenos de M. tuberculosis, y se asume que la persona está potencialmente infectada, es decir, que ha tenido contacto previo con el bacilo ^F3.

Si la inyección sale mal. Si no aparece la pápula, la solución se ha inyectado demasiado profunda (subcutánea) o demasiado superficial y parte de la dosis se ha salido: la ficha técnica manda repetir la prueba en el otro brazo o, si se usa el mismo, separar el nuevo pinchazo al menos 4 cm del primero ^F1. El CDC dice que una dosis o administración incorrecta invalida la prueba, que debe repetirse en un sitio a al menos 2 pulgadas (unos 5 cm) del anterior, y que el incidente se comunica según las normas del centro ^F4; en su lámina, la comprobación del habón (6-10 mm) es el paso que sigue a la inyección y, si no se forma, se repite la prueba a al menos 2 pulgadas del sitio original, y después se registra la fecha y hora, la localización del sitio de inyección y el lote ^F5. La guía del CDC para formadores lo detalla: el habón se mide inmediatamente tras la inyección con una regla milimetrada; si mide menos de 6 mm, la prueba se vuelve a administrar en otro sitio a al menos 2 pulgadas, o 50 mm, del original (o en el sitio alternativo del centro, que suele ser el otro brazo), y ese sitio alternativo se indica en los registros ^F35. Es decir, la repetición se hace en la misma visita; las 48-72 horas son para leer, no para repetir una inyección fallida ^F35,F1.

Consejos al paciente tras la prueba (CDC): no usar vendajes, no aplicarse lociones y no rascarse la zona, porque puede alterar el resultado; se puede lavar con agua, pero sin frotar ni restregar; si pica, frío (un cubito de hielo o un paño frío) ^F6. Debe volver a los 2-3 días para que un profesional lea el resultado; si no puede, habrá que repetir la prueba ^F6.

Lectura. Se evalúa a las 48-72 horas ^F1; el protocolo RENAVE registra la lectura a las 72 horas ^F2, y el Plan de 2019 la da como preferente a las 72 horas y válida entre las 48 y las 96 horas ^F3. Pasadas unas 72 horas se espera que la induración disminuya; en los mayores puede aparecer tarde, a las 72 horas, sin que eso invalide la lectura ^F1. Se valora únicamente la induración, no el eritema: su diámetro, en milímetros, se mide de forma transversal al eje longitudinal del antebrazo con una regla de plástico transparente y flexible ^F1,F2. Se anota solo la medida en milímetros, no «positivo» o «negativo»; sin induración se registra 0 mm ^F5.

Criterio español de positividad. La ficha técnica define la reacción positiva como una induración de al menos 5 mm ^F1. El protocolo RENAVE 2026: en población no vacunada ni inmunodeprimida, < 5 mm es negativa y ≥ 5 mm, positiva; son positivas ≥ 5 mm, estén o no vacunados con BCG, las de inmunodeprimidos, contactos íntimos de casos bacilíferos, personas con lesiones radiológicas de TB antigua no tratada, personas con VIH y la edad pediátrica; en vacunados con BCG sin esas situaciones se puede considerar positiva una PT ≥ 15 mm (y es preferible el IGRA) ^F2. A mayor induración, más probable que se deba a infección tuberculosa ^F2.

El Plan de 2019 la da por positiva con ≥ 5 mm en personas con riesgo de progresión y, en niños, cuando son contactos íntimos de un caso o sospechoso, sospechosos de TB clínica o radiológica, inmunodeprimidos o con VIH, o con conversión reciente; y con ≥ 10 mm en personas con profesiones u otras circunstancias de riesgo y en los demás niños, con independencia de la BCG ^F3. En el estudio de contactos siempre es positiva con ≥ 5 mm, y en el contacto inmunodeprimido, con cualquier medida ^F3. El consenso pediátrico SEIP/SENP usa también ≥ 10 mm en el niño sin riesgo, incluidos el inmigrante y el cribado de niños sanos, tenga o no BCG ^F32.

Es la clasificación en tres escalones del CDC, que la mantiene hoy con algunas diferencias de redacción: en ≥ 5 mm habla de contactos recientes de personas con TB infecciosa e incluye a los tratados con antagonistas del TNF-α; en ≥ 10 mm, de nacidos en países donde la TB es frecuente (sin el límite de cinco años desde la llegada), de menores de 5 años y de los profesionales de laboratorio de micobacterias ^F4. El CDC interpreta la PT según el riesgo, haya o no BCG ^F4. La misma ficha técnica recoge, junto a esa tabla, el corte de ≥ 5 mm en no vacunados y ≥ 15 mm en vacunados con BCG hace menos de 10 años ^F1.

Falsos negativos (ficha técnica): infecciones víricas (sarampión, parotiditis, varicela, VIH), bacterianas o fúngicas; vacunas de virus vivos (sarampión, parotiditis, polio, varicela); insuficiencia renal crónica, diabetes; hipoproteinemia grave; linfomas, leucemia, sarcoidosis; corticoides e inmunosupresores; edad (neonatos, ancianos); estrés (cirugía, quemaduras); y errores de conservación, administración o lectura ^F1. También puede ser negativa en la TB diseminada ^F1 y en la infección reciente: la respuesta tarda 2-10 semanas en ser detectable tras la exposición ^F2. Si el Mantoux no se hace el mismo día que la vacuna triple vírica, se pospone 4-6 semanas ^F1.

Falsos positivos: infección por micobacterias atípicas, vacunación BCG previa, errores de técnica o de preparación y mala conservación del producto ^F1. Los vacunados con BCG se hacen tuberculín positivos a las 4-8 semanas de la vacuna ^F1.

Efecto booster. En vacunados con BCG o en infectados antiguos con la sensibilidad disminuida, la primera prueba puede ser pequeña o negativa, y si se repite a los 7-10 días la respuesta aparece acentuada: es el efecto booster o de refuerzo, no una conversión, y vale el resultado de la segunda prueba ^F1. Por eso, cuando la prueba se va a repetir (por ejemplo, en sanitarios expuestos) se aconseja un método en dos fases, con una segunda prueba a las 2-4 semanas si la primera es débil o ausente ^F1. La tuberculina no sensibiliza aunque se repita ^F1. En el estudio de contactos el efecto booster no se valora ^F3.

Conversión o viraje tuberculínico reciente: paso de negativo a positivo en menos de dos años, o aumento de la induración de 6 mm o más respecto a la primera prueba con una segunda de más de 10 mm; significa infección reciente, una vez descartado el efecto booster ^F1.

7. IGRA, estudio de contactos y tratamiento de la infección tuberculosa

IGRA (pruebas de liberación de interferón gamma). Detectan en sangre el interferón gamma que liberan los linfocitos T sensibilizados al estimularlos in vitro con antígenos específicos de M. tuberculosis; distinguen al infectado del vacunado con BCG y de los expuestos a otras micobacterias, llevan controles para detectar la anergia y pueden repetirse de inmediato sin efecto booster ^F2. Los antígenos más usados son ESAT-6 y CFP-10, y los métodos comerciales, QuantiFERON-TB Gold y T-SPOT.TB ^F3. Requieren una extracción de sangre, son más sensibles que la PT en inmunodeprimidos y más específicos en vacunados con BCG ^F3.

Cuándo se usa. El RENAVE prefiere el IGRA en vacunados con BCG, mayores de 65 años, inmigrantes de países que vacunan con BCG, cuando se teme que no se vuelva a leer la PT, en menores y en inmunodeprimidos ^F2. El consenso de SEPAR, SEIMC y el Ministerio (2025) prioriza el IGRA sobre la PT, que queda para cuando el IGRA es de difícil aplicación o hace falta más sensibilidad ^F7.

Estudio de contactos. Se hace en todos los casos de TB y es prioritario en la TB pulmonar (incluida la laríngea), la pleural y en los menores de cinco años ^F2. Sigue el esquema de círculos concéntricos: empieza por los contactos íntimos (primer círculo) y solo se amplía al siguiente si hay transmisión entre ellos ^F2. Si la primera prueba es negativa en un contacto íntimo o conviviente de un bacilífero, se repite a las 8-12 semanas ^F2; el Plan la repite a los dos meses del último contacto ^F3.

Quimioprofilaxis primaria (tratamiento preventivo de la infección): en contactos de un caso bacilífero, sobre todo menores de 5 años, con PT o IGRA negativos y radiografía normal; se repite la prueba a las 8-12 semanas: si sigue negativa se suspende, y si se ha positivizado se continúa, descartada la enfermedad, hasta completar el tratamiento de la infección ^F2. El Plan la extiende a personas con VIH o inmunodeprimidas y la hace con isoniazida (300 mg/día en adultos, 10 mg/kg en niños) ^F3.

Tratamiento de la infección tuberculosa (quimioprofilaxis secundaria): indicado con PT o IGRA positivos una vez descartada la enfermedad ^F2. El Plan de 2019 lo hace con isoniazida 6 meses, hasta 9 meses en VIH, niños y lesiones residuales, a 300 mg/día en adultos y 10 mg/kg/día en niños ^F3. El consenso de 2025 da como pauta prioritaria en España isoniazida + rifampicina diarias durante 3 meses (3HR), mientras la rifapentina no esté disponible ^F7. La OMS recomienda por igual 6 o 9 meses de isoniazida, 3 meses de rifapentina + isoniazida semanal o 3 meses de isoniazida + rifampicina diaria, y como alternativas 1 mes de rifapentina + isoniazida o 4 meses de rifampicina ^F17.

8. Tratamiento de la enfermedad, aislamiento y vacuna BCG

Pauta estándar. Todo paciente inicial sin sospecha de resistencias recibe dos meses de rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) y etambutol (E), seguidos de cuatro meses de R y H: 2HRZE/4HR, 6 meses ^F3. El etambutol se retira en cuanto el antibiograma muestra sensibilidad a los demás ^F3. Se recomiendan las combinaciones a dosis fijas ^F3. En la meningitis tuberculosa la segunda fase se alarga a 10 meses (2HRZE/10HR) ^F9. Suspender el tratamiento antes de tiempo es peligroso, porque los bacilos pueden hacerse resistentes ^F8.

Toma. En una sola toma diaria por la mañana, con el estómago vacío ^F12, en ayunas y al menos una hora antes de comer ^F13. La SEPAR aconseja tomar toda la medicación junta media hora antes del desayuno ^F9.

La toxicidad hepática puede deberse a H, R o Z; el efecto adverso más frecuente es la intolerancia digestiva inicial ^F9.

Adherencia. El tratamiento directamente observado (TDO) es la observación directa, por personal adiestrado, de la toma de la medicación ^F3. No se aplica a todos: se indica, entre otros, con abandono previo, retratamiento, TB multirresistente, alcoholismo, usuarios de drogas, niños, personas mayores, personas sin hogar y población reclusa ^F3.

Resistencias (RENAVE 2026). Multirresistente (MDR): resistente al menos a isoniazida y rifampicina. Pre-XDR: MDR y además resistente a cualquier fluoroquinolona. Extremadamente resistente (XDR): pre-XDR y además resistente a otro fármaco del grupo A ^F2. En España, en 2024 hubo 28 casos MDR y ningún XDR identificado ^F11.

Aislamiento. El personal sanitario usa mascarilla FFP2; el paciente, si sale de la habitación, mascarilla quirúrgica; el ingreso es en habitación individual, preferiblemente con presión negativa ^F2. Se mantiene el aislamiento respiratorio, si es posible, hasta 3 cultivos negativos; en la práctica, en la TB pulmonar sensible hacen falta 2-3 semanas de tratamiento con mejoría clínica para dejar de considerarse contagioso ^F2. Una alternativa es el aislamiento domiciliario hasta cumplir 2-3 semanas de tratamiento, evitando visitas ^F2. No hacen falta medidas especiales con los fómites: bastan el lavado de manos y la limpieza habitual; se recomiendan pañuelos desechables ^F2.

Vacuna BCG. Es una cepa atenuada de M. bovis usada como vacuna viva desde 1921 ^F3, de administración intradérmica ^F16. Solo previene las formas agudas del niño pequeño, como la TB miliar y la meningitis tuberculosa, y no la reactivación de la infección latente ^F3. En España no se recomienda la vacunación sistemática, por ser un país de baja incidencia ^F3,F2; se usó de forma sistemática entre 1965 y 1974-1980 (en el País Vasco, hasta 2013) ^F3. Uno de los motivos para dejarla fue su interferencia con la prueba de la tuberculina ^F3: los vacunados suelen dar Mantoux positivo a las 6 semanas ^F16.

Todas las preguntas del tema (11)

De la más reciente a la más antigua. Las respuestas, en el solucionario.

Preguntas que también podrían ser de este tema (2)

La clasificación automática dudó entre este tema y otro.

Solucionario

Fuentes