Enfermedad vascular periférica y trombosis venosa

Índice

1. Resumen para repasar3
2. Puntos clave5
3. 1. Enfermedad arterial periférica: concepto y signos6
4. 2. Índice tobillo-brazo (ITB)8
5. 3. Clasificación de La Fontaine y tratamiento de la claudicación11
6. 4. Otras arteriopatías: Leriche, Buerger, Takayasu y fístulas arteriovenosas14
7. 5. Aneurismas y radiología intervencionista17
8. 6. Trombosis venosa profunda19
9. 7. Tromboembolismo pulmonar24
10. Todas las preguntas del tema (25)26
11. Preguntas que también podrían ser de este tema (2)33
12. Solucionario34
13. Fuentes35

Resumen para repasar

Puntos clave

1. ITB = PAS más alta del tobillo (tibial posterior o pedia) / PAS braquial más alta de los dos brazos, un valor por pierna ^F1,F2.
2. ITB ≤ 0,90 confirma EAP; 1,00-1,40 normal; > 1,40 arterias no compresibles (ESC); el SERGAS usa > 1,3 para sospecha de calcificación ^F1,F4.
3. La Fontaine: I asintomático, IIa claudicación no incapacitante, IIb incapacitante, III dolor en reposo, IV úlcera isquémica o gangrena ^F1,F2.
4. La claudicación intermitente se trata con ejercicio supervisado (clase I), con la marcha como primera línea: al menos 30 min, 3 veces por semana, 12 semanas ^F1.
5. Rubor en declive y palidez a la elevación sugieren EAP; el dolor en reposo se alivia con el pie colgando ^F3,F5.
6. Tríada de Virchow: lesión de la pared, estasis e hipercoagulabilidad ^F16.
7. Signo de Homans: dolor con la dorsiflexión pasiva del pie ^F17.
8. TEP: disnea, dolor torácico, síncope o hemoptisis; taquicardia, taquipnea e hipotensión marcan gravedad ^F20.
9. No se ponen medias antiembolia con enfermedad arterial periférica ^F18.
10. La compresión terapéutica solo está contraindicada en la arteriopatía grave (ITB < 0,6) según la ESVS 2022 ^F23.

1. Enfermedad arterial periférica: concepto y signos

La enfermedad arterial periférica (EAP) es una manifestación progresiva de la aterosclerosis sistémica; afecta a más de 200 millones de personas en el mundo, sobre todo a mayores, diabéticos, fumadores y enfermos renales crónicos ^F5. Se produce por estrechamiento y oclusión arterial, con mayor frecuencia en los segmentos aortoilíaco, femoropoplíteo e infrapoplíteo, y reduce el flujo a las extremidades inferiores ^F5.

El síntoma típico es la claudicación intermitente: dolor al caminar que cede al parar, porque el reposo permite que el aporte de sangre «se ponga al día» ^F5. En los casos avanzados el flujo no cubre ni la demanda en reposo: aparece el dolor isquémico en reposo, en el antepié o los dedos, cuando las piernas están elevadas o el paciente tumbado, porque la gravedad deja de ayudar a la perfusión; el dolor se alivia poniendo el pie en declive (colgando) ^F5.

En la exploración pueden encontrarse: pérdida de pulsos palpables o de señal Doppler, parestesias distales, relleno capilar lento, piel moteada, fría o cianótica, palidez, dolor a la palpación y atrofia muscular ^F5. La guía AHA/ACC 2024 añade que la palidez a la elevación / rubor en declive, el crecimiento asimétrico del vello y la atrofia de la pantorrilla pueden sugerir EAP ^F3. La ESC 2017 describe, en casos graves, palidez del pie en reposo y un tiempo de recuperación del color mayor de 2 segundos ^F2.

La úlcera arterial y la venosa se distinguen por su localización y su aspecto ^F6,F7:

2. Índice tobillo-brazo (ITB)

El ITB es la prueba básica para diagnosticar la EAP. El ITB de cada pierna se calcula dividiendo el valor más alto de presión arterial sistólica (PAS) del tobillo por el valor más alto de PAS del brazo ^F2. Según la ESC 2024: el numerador es la PAS más elevada en el tobillo de la extremidad estudiada (arteria tibial posterior o pedia —dorsalis pedis—) y el denominador, la PAS braquial más elevada, independientemente de la extremidad estudiada ^F1. La AHA/ACC 2024 lo formula igual: la más alta de la pedia y la tibial posterior del mismo lado, dividida por la más alta de las dos braquiales, derecha e izquierda ^F3.

Ejemplo de cálculo del procedimiento del SERGAS ^F4: brazo derecho 140 mmHg y brazo izquierdo 135 mmHg → denominador 140 para ambas piernas. Pierna izquierda: tibial posterior 125 y pedia 130 → numerador 130 (ITB izquierdo = 130/140). Pierna derecha: tibial posterior 95 y pedia 70 → numerador 95 (ITB derecho = 95/140 = 0,67). El SERGAS da como resultados 0,67 y 0,92 ^F4; con la ESC, el 0,92 izquierdo sería limítrofe y con la tabla del SERGAS, normal ^F1,F4.

Técnica: en decúbito supino, tras 5-10 minutos de reposo y a temperatura ambiente constante; manguitos en los brazos por encima de los codos y en las piernas por encima de los tobillos ^F1. El SERGAS describe la medición con Doppler arterial ^F4.

Utilidad más allá del diagnóstico: el ITB es un marcador importante de aterosclerosis generalizada y de riesgo cardiovascular; un ITB ≤ 0,90 se asocia con un riesgo 2-3 veces mayor de muerte por todas las causas y de muerte cardiovascular, y un ITB > 1,40 indica rigidez arterial (calcificación de la media) y también se asocia a más eventos cardiovasculares ^F2. El procedimiento del SERGAS considera de alto riesgo cardiovascular un ITB > 1,3 o ≤ 0,9 ^F4.

Interpretación según la guía europea vigente (ESC 2024), que sustituye a la de 2017 ^F1,F2:

El procedimiento de enfermería del Servicio Gallego de Salud (SERGAS, 2020) usa otra tabla, que declara modificada de otra publicación: > 1,3 valor falsamente elevado (sospecha de calcificación arterial); 0,91-1,3 normal; 0,7-0,90 EAP leve; 0,5-0,7 EAP moderada; < 0,5 EAP grave ^F4. StatPearls da la normalidad entre 0,90 y 1,40, define la EAP como ITB ≤ 0,90 y la divide en leve (0,70-0,90), moderada (0,50-0,70) y grave o isquemia crítica (< 0,50) ^F5. En la página siguiente, el propio SERGAS pone «normal ≥ 1» en su tabla de derivación ^F4.

El corte de 1,3 en otras fuentes. El consenso de la ADA (2003) ya interpretaba el ITB así: normal 0,91-1,30 y poco compresible si > 1,30; un ITB > 1,3 sugiere arterias poco compresibles en el tobillo por calcificación de la media arterial ^F34. En España lo recogen el documento de consenso semFYC-SEACV (2012), que asigna a un ITB > 1,3 (diabetes, insuficiencia renal crónica) el significado de arterias calcificadas ^F31, y la revisión de Guindo et al. en Revista Española de Cardiología (2009): «ITB > 1,3: vaso no compresible (calcificado)», e ITB 0,91-0,99: «resultado equívoco» ^F33. El Manual MSD, que cita la guía ACC/AHA 2024, llama limítrofe al ITB de 0,91 a 0,99 y normal al de 1,00 a 1,40 ^F35.

3. Clasificación de La Fontaine y tratamiento de la claudicación

La clasificación de Leriche-Fontaine (La Fontaine) gradúa la EAP sintomática por la clínica. Así la recoge la guía ESC 2024, igual que la de 2017 ^F1,F2:

La distancia de marcha. Otras fuentes españolas sí separan IIa y IIb por la distancia a la que aparece la claudicación, pero no dan la misma cifra. El consenso semFYC-SEACV (2012): «IIa claudicación a > 150 metros» e «IIb claudicación a < 150 metros», y agrupa los grados I y II como isquemia leve y los III y IV como isquemia crítica ^F31. El Tratado de geriatría para residentes de la SEGG (2006): IIa (leve), capaz de caminar más de 150 m, e IIb (moderada-grave), capaz de caminar menos de 150 m ^F32. Guindo et al. (2009): IIa claudicación ligera (> 200 m) e IIb claudicación moderada-severa (< 200 m) ^F33.

Tratamiento de la claudicación: caminar. Para la EAP sintomática la ESC 2024 recomienda el ejercicio físico supervisado (clase I, nivel A), y caminar «debería considerarse» la modalidad de entrenamiento de primera línea (clase IIa) ^F1. Pauta que se debe considerar (IIa B): al menos 3 veces por semana, sesiones de al menos 30 minutos y un programa de al menos 12 semanas ^F1; puede considerarse entrenar hasta un dolor de claudicación moderado-intenso (IIb B), aunque también se mejora con dolor más leve o sin dolor ^F1. La AHA/ACC 2024 concreta sesiones de 30-45 minutos, al menos 3 veces por semana durante un mínimo de 12 semanas, con tandas de marcha intermitentes hasta un dolor moderado o máximo ^F3. La ESC 2017 ya señalaba que el ejercicio supervisado es más eficaz que el no supervisado ^F2.

4. Otras arteriopatías: Leriche, Buerger, Takayasu y fístulas arteriovenosas

Síndrome de Leriche. Es la tríada de claudicación glútea, disfunción eréctil y ausencia de pulsos femorales, e indica una oclusión aortoilíaca grave ^F8.

Tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger). No tiene una causa (etiología) definida, pero la exposición al tabaco es necesaria tanto para que empiece como para que progrese ^F9. Según el Manual MSD, la causa es desconocida, y el tabaquismo es un factor de riesgo primario ^F29.

Arteritis de Takayasu. Es una vasculitis de grandes vasos. Durante décadas la angiografía convencional fue el único estándar diagnóstico de la arteritis de Takayasu (y la biopsia temporal, el de la arteritis de células gigantes) ^F11. Las recomendaciones EULAR 2018 pusieron la resonancia magnética como primera prueba de imagen ante la sospecha de Takayasu, siempre que haya experiencia y disponibilidad rápida ^F11. Su actualización vigente, EULAR 2023, lo mantiene: en la arteritis de Takayasu la RM es la técnica de imagen preferida, y la PET-FDG, la TC o la ecografía son alternativas ^F24. La misma actualización no recomienda la angiografía convencional para el diagnóstico de la arteritis de células gigantes ni de la de Takayasu, porque la han sustituido esas técnicas de imagen, y la reserva para las intervenciones vasculares ^F24. StatPearls señala que la angio-TC es ahora el estándar para la estadificación inicial, cuando antes lo era la angiografía convencional ^F10.

Fístulas arteriovenosas (FAV). La angiografía selectiva es el patrón de referencia (gold standard), con mejor precisión que la angio-TC, aunque es la prueba más invasiva ^F12. El eco-Doppler (dúplex) es una forma no invasiva y barata de confirmar el diagnóstico cuando la fístula es superficial ^F12.

Signo de Nicoladoni-Israel-Branham: al comprimir la fístula aparece una bradicardia refleja (baja la frecuencia cardíaca), por el aumento de la poscarga ^F12. La fístula, por su parte, aumenta el gasto cardíaco y reduce la resistencia periférica ^F12. En un estudio con trasplantados renales, la oclusión aguda de la fístula (la bradicardia que provoca es el signo de Nicoladoni-Branham) bajó la frecuencia cardíaca de 71 a 61 latidos por minuto y el gasto cardíaco de 6,9 a 5,6 l/min, y subió la presión arterial media ^F28.

5. Aneurismas y radiología intervencionista

Un aneurisma es una dilatación de un vaso de al menos un 150 % respecto al diámetro de la arteria normal adyacente; el aneurisma de aorta abdominal (AAA) es la dilatación focal anormal de la aorta abdominal, que puede descubrirse por casualidad o en el momento de la rotura ^F13. Sus factores de riesgo son la aterosclerosis (el más frecuente), el tabaco, la edad avanzada y el sexo masculino, entre otros ^F13. Los AAA pequeños (3-5 cm) crecen 0,2-0,3 cm al año, y los mayores de 5 cm, 0,3-0,5 cm al año; por la ley de Laplace, cuanto mayor es el radio, mayor la tensión de la pared ^F13.

A la palpación suele notarse una masa abdominal pulsátil y no dolorosa ^F13. El aneurisma que crece puede dar dolor abdominal, en el flanco o en la espalda ^F13. En la rotura, los síntomas pueden ser dolor agudo abdominal o dorsal y, en algunos casos, shock hipovolémico; la rotura contenida puede dar un dolor atípico abdominal o en los costados ^F1. MedlinePlus describe en la rotura dolor en el abdomen o la espalda, intenso, repentino, persistente o constante, que puede irradiarse hasta la ingle, los glúteos o las piernas ^F30. Muchos pacientes llegan en shock, con dolor abdominal difuso y distensión ^F13.

Aneurisma verdadero y falso. En el aneurisma verdadero la pared del vaso se dilata («se abomba») ^F14. El pseudoaneurisma o falso aneurisma aparece en el lugar de una lesión de la arteria (traumatismo, infección): la pared vascular no se dilata, sino que la sangre sale por la lesión y queda contenida por una pared formada con productos de la coagulación ^F14. Puede aparecer en cualquier arteria tras una punción arterial; en la femoral, la causa más frecuente es el acceso arterial para procedimientos endovasculares ^F14. La ESC 2024 lo dice del aórtico: los pseudoaneurismas aórticos o falsos aneurismas se producen por la disrupción de la pared y los causan típicamente traumatismos, cirugía o infecciones ^F1.

Embolización (radiología intervencionista). La embolización con catéter introduce medicamentos o materiales sintéticos (agentes embolizantes) en un vaso sanguíneo para bloquear el flujo de sangre a una zona del cuerpo ^F15. Es un tratamiento que bloquea uno o más vasos o canales vasculares anómalos; con los agentes esclerosantes líquidos, llenar el vaso o la malformación hace que se formen coágulos que cierran esos canales ^F15.

6. Trombosis venosa profunda

Tríada de Virchow. Los tres factores que favorecen la trombosis son la lesión de la pared vascular (daño endotelial), la alteración del flujo (estasis) y el estado de hipercoagulabilidad ^F16. StatPearls los aplica a la TVP: daño de la pared, turbulencia del flujo e hipercoagulabilidad ^F17.

Factores de riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en el hospital. NICE NG89 remite a la herramienta de valoración del Department of Health ^F18. Sus factores de riesgo trombótico del paciente son ^F19:

• Cáncer activo o en tratamiento; edad > 60 años; deshidratación; trombofilias conocidas ^F19.
• Obesidad (IMC > 30 kg/m²); una o más comorbilidades médicas importantes; antecedente personal o familiar de primer grado de TEV ^F19.
• Terapia hormonal sustitutiva; anticonceptivos con estrógenos; varices con flebitis; embarazo o menos de 6 semanas posparto ^F19.

Y los factores del ingreso: movilidad muy reducida durante 3 días o más, prótesis de cadera o rodilla, fractura de cadera, tiempo anestésico más quirúrgico total > 90 minutos, cirugía de pelvis o miembro inferior con tiempo total > 60 minutos, ingreso quirúrgico urgente por proceso inflamatorio o intraabdominal, ingreso en cuidados críticos y cirugía con gran reducción de la movilidad ^F19. La herramienta advierte que la lista no es exhaustiva ^F19. La ESC 2019 clasifica como factores de riesgo fuerte (OR > 10), entre otros, la fractura de extremidad inferior, el reemplazo de cadera o rodilla, el traumatismo importante, la lesión medular, el TEV previo y el ingreso por insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular o infarto en los 3 meses previos; y como leves (OR < 2) el reposo en cama > 3 días, la diabetes, la hipertensión arterial, la inmovilidad por estar sentado (viaje largo), el aumento de la edad, la cirugía laparoscópica, la obesidad, el embarazo y las venas varicosas ^F20.

Clínica. Muchas TVP son asintomáticas. Cuando hay signos, pueden ser dolor, edema, eritema, dolor a la palpación, fiebre, venas superficiales prominentes, dolor con la dorsiflexión pasiva del pie (signo de Homans) y cianosis periférica ^F17. La forma más grave es la flegmasía cerulea dolens: tríada de edema masivo, cianosis y dolor, por trombosis completa del drenaje venoso de la extremidad ^F17. Los síntomas son más intensos cuanto más proximal es la trombosis (distal de pantorrilla, femoropoplítea, iliofemoral) ^F17.

Diagnóstico. Primero se valora la probabilidad clínica con la escala de Wells ^F17. Sus ítems para la TVP: cáncer reciente, inmovilización reciente (incluida cirugía), edema asimétrico de la pierna, venas colaterales, dolor a lo largo del trayecto venoso, TVP previa, y se restan 2 puntos si otro diagnóstico es igual o más probable ^F21. En la escala de Wells modificada, ≤ 1 punto: TVP improbable; ≥ 2 puntos: TVP probable ^F21. Después, dímero D (muy sensible pero poco específico) y ecografía de las venas proximales de la pierna; si la ecografía es positiva, se trata como TVP ^F17.

Prevención. NICE NG89 pide movilizar al paciente lo antes posible y no dejar que se deshidrate salvo indicación clínica ^F18; la profilaxis mecánica incluye las medias antiembolia y la compresión neumática intermitente ^F18. Las medidas mecánicas se aplican junto con la profilaxis farmacológica ^F17, a la que NICE dedica recomendaciones propias ^F18. MedlinePlus explica que los dispositivos de compresión secuencial se inflan y desinflan periódicamente y aumentan el flujo de sangre, y que su uso junto con la deambulación poco después de la cirugía reduce mucho el riesgo de trombosis venosa y de embolia pulmonar ^F22. La educación del paciente incluye caminar, llevar medias de compresión y dejar de fumar ^F17.

Posturas. La guía para pacientes de la AHRQ recuerda que los coágulos aparecen con más frecuencia en quien no puede moverse libremente o ha tenido recientemente una operación o una lesión ^F25. Entre las medidas para evitarlos: levantar las piernas por encima del corazón de vez en cuando, cambiar de posición a menudo, no mantenerse de pie ni sentado más de 1 hora seguida, evitar cruzar las piernas, no ponerse almohadas bajo las rodillas y elevar la parte de los pies de la cama ^F25.

Cómo actúan las medias. Las medias de compresión graduada reducen la sección transversal de la pierna, aumentan la velocidad lineal del flujo venoso, reducen la distensión de la pared venosa y mejoran la función valvular ^F26. El consenso internacional de 2018 sobre medias de compresión lo explica de forma parecida para las medias de tromboprofilaxis: disminuyen el diámetro venoso en decúbito y así aumentan la velocidad del flujo venoso, lo que evita el estancamiento de la sangre ^F27.

Contraindicaciones de las medias antiembolia (NICE NG89): EAP sospechada o confirmada, bypass arterial periférico, neuropatía periférica u otra alteración sensitiva, lesiones locales de la piel (piel frágil «en papel de fumar», dermatitis, gangrena, injerto reciente), alergia al material, edema grave de la pierna y deformidades o tamaños que impidan ajustarlas bien ^F18. Para la compresión terapéutica de la enfermedad venosa, la ESVS 2022 señala que muchas situaciones antes consideradas contraindicación (enfermedad arterial, infección cutánea, vasculitis, celulitis) ya no lo son si se toman precauciones; quedan: la aterosclerosis grave con ITB < 0,6 y/o presión en el tobillo < 60 mmHg, el bypass arterial extraanatómico o superficial en la zona a comprimir, la insuficiencia cardíaca NYHA IV (y la NYHA III sin monitorización), la alergia confirmada al material y la neuropatía diabética grave con pérdida sensitiva o microangiopatía con riesgo de necrosis cutánea ^F23.

7. Tromboembolismo pulmonar

Clínica. Los signos y síntomas del TEP agudo son inespecíficos; en la mayoría de los casos se sospecha ante disnea, dolor torácico, presíncope o síncope, o hemoptisis ^F20. La disnea puede ser aguda y grave en el TEP central, y leve y transitoria en el periférico ^F20. La taquicardia, la PA sistólica baja, la insuficiencia respiratoria (taquipnea y/o SaO₂ baja) y el síncope se asocian con peor pronóstico a corto plazo ^F20. La inestabilidad hemodinámica es rara pero indica un TEP central o extenso ^F20. En el estudio PIOPED II, la disnea de nueva aparición, en reposo o de esfuerzo, fue el síntoma más frecuente en los pacientes con TEP sin enfermedad cardiopulmonar previa (73 %); la taquipnea apareció en algo más de la mitad de los pacientes, y la taquicardia, en alrededor de una cuarta parte ^F38.

El TEP de alto riesgo se define por inestabilidad hemodinámica: parada cardíaca, shock obstructivo o hipotensión persistente (PA sistólica < 90 mmHg o caída de la PA sistólica ≥ 40 mmHg durante más de 15 minutos, no causada por arritmia de nueva aparición, hipovolemia o sepsis) ^F20. Lo que la guía asocia a la gravedad es la taquicardia y la PA baja ^F20.

Probabilidad clínica. Las reglas de predicción más utilizadas son la regla revisada de Ginebra y la regla de Wells ^F20. Con ellas, la proporción de TEP confirmado es de alrededor del 10 % en la categoría de probabilidad baja, el 30 % en la intermedia y el 65 % en la alta ^F20. La escala de Wells para TEP valora signos de TVP, sospecha clínica de TEP, taquicardia, inmovilización o cirugía reciente, TEP o TVP previos, hemoptisis y cáncer activo ^F21. NICE NG158 da los puntos de la versión de dos niveles: signos y síntomas clínicos de TVP (como mínimo, hinchazón de la pierna y dolor a la palpación de las venas profundas), 3; diagnóstico alternativo menos probable que el TEP, 3; frecuencia cardíaca > 100 por minuto, 1,5; inmovilización > 3 días o cirugía en las 4 semanas previas, 1,5; TVP o TEP previos, 1,5; hemoptisis, 1; neoplasia maligna (en tratamiento, tratada en los últimos 6 meses o paliativa), 1. Más de 4 puntos: TEP probable; 4 o menos, improbable ^F37.

Todas las preguntas del tema (25)

De la más reciente a la más antigua. Las respuestas, en el solucionario.

Preguntas que también podrían ser de este tema (2)

La clasificación automática dudó entre este tema y otro.

Fuentes