Prácticas seguras: identificación, caídas, contenciones, medicación, cirugía segura

Índice

1. Resumen para repasar3
2. Puntos clave6
3. 1. Qué son las prácticas seguras y dónde se recogen7
4. 2. Identificación inequívoca del paciente8
5. 3. Medicamentos de alto riesgo y potasio intravenoso10
6. 4. Conciliación de la medicación13
7. 5. Medicación en el quirófano: etiquetado en anestesia16
8. 6. Cirugía segura: el listado de verificación quirúrgica19
9. 7. Prevención de caídas en el paciente atendido22
10. 8. Contenciones mecánicas y farmacológicas24
11. Todas las preguntas del tema (8)27
12. Preguntas que también podrían ser de este tema (1)30
13. Solucionario31
14. Fuentes32

Resumen para repasar

Puntos clave

1. Identificar al paciente con al menos dos identificadores, preguntándole a él, nunca por el número de habitación ^F1,F2.
2. Conciliación: práctica para mejorar la comunicación y disminuir los errores de medicación en las transiciones; proceso estructurado y multidisciplinar que incluye a pacientes y cuidadores ^F8.
3. La conciliación no es revisar la adecuación, deprescribir ni evaluar la adherencia ^F8.
4. Potasio IV: viales concentrados fuera de las unidades; la solución preparada se invierte al menos seis veces ^F4.
5. Epidural e intratecal: etiquetas amarillas; «mL», nunca «cc»; colores por Pantone® ^F9.
6. Listado quirúrgico: Entrada con anestesista y enfermería como mínimo; pausa y salida con cirujano, anestesista y enfermera ^F10.
7. El marcado del sitio busca paciente, procedimiento y sitio correctos (protocolo universal) ^F1,F10.
8. La instrumentista confirma verbalmente el indicador de esterilización en la pausa quirúrgica ^F10.
9. Downton: alto riesgo con 3 o más puntos; no valora el entorno ^F11.
10. Las sujeciones no disminuyen las caídas; el mobiliario con dispositivos de retención es sujeción ^F12,F13.

1. Qué son las prácticas seguras y dónde se recogen

La Estrategia de Seguridad del Paciente del SNS 2015-2020 dedicaba su línea estratégica 2 a las prácticas clínicas seguras, con ocho objetivos generales: uso seguro del medicamento (2.1), prevención de las infecciones asociadas a la asistencia (2.2), prácticas seguras en cirugía (2.3), en los cuidados (2.4), identificación inequívoca del paciente (2.5), comunicación entre profesionales (2.6), abordaje de los eventos adversos graves (2.7) y uso seguro de las radiaciones ionizantes (2.8) ^F1. La Estrategia 2025-2035, la vigente, mantiene esos ocho objetivos (amplía el 2.5 a las muestras y la documentación clínica, y el 2.6 a la comunicación con los pacientes) y añade el 2.9: disminuir las prácticas de escaso valor con recomendaciones de «No Hacer» ^F2.

La OMS, a través de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, presentó nueve «Soluciones para la Seguridad del Paciente»: documentos breves con acciones concretas que habían demostrado reducir el riesgo en algunos países, elaborados por encargo de la OMS a un grupo de expertos de The Joint Commission International ^F3; la fecha de mayo de 2007 la da la bibliografía del documento del potasio de 2009 ^F4. Son estas ^F3:

• 1. Denominación diferenciada para los nombres de los medicamentos ^F3.
• 2. Identificación de los pacientes ^F3.
• 3. Comunicación durante la movilización y el traslado de los pacientes a otras unidades asistenciales ^F3.
• 4. Intervención quirúrgica con el procedimiento y en el lugar correcto ^F3.
• 5. Control en la administración de soluciones concentradas de electrolitos ^F3.
• 6. Asegurar la adecuación de la medicación en la transición asistencial ^F3.
• 7. Evitar errores en la conexión entre catéteres y otras vías ^F3.
• 8. Uso único de jeringas y dispositivos de inyección ^F3.
• 9. Mejora de la higiene de manos para prevenir infecciones ^F3.

El tercer reto mundial de la OMS, «Medicación sin daño», fija tres áreas prioritarias: las situaciones de alto riesgo, la polimedicación inapropiada y las transiciones asistenciales; y cuatro pilares sobre los que actuar: los sistemas y prácticas de medicación, los medicamentos, los profesionales sanitarios y los pacientes y la ciudadanía ^F2. Las situaciones de alto riesgo incluyen los medicamentos, los pacientes (edad avanzada, pediátricos, oncológicos) y los entornos de alto riesgo (unidades geriátricas, cuidados intensivos, unidades quirúrgicas y urgencias) ^F2.

2. Identificación inequívoca del paciente

Identificación inequívoca del paciente: procedimiento que permite tener la certeza de la identidad del paciente durante el proceso de atención a partir de datos que solo pertenecen a ese paciente y no pueden ser compartidos por otros ^F1. Sus deficiencias pueden derivar en diagnósticos erróneos o en pruebas, intervenciones quirúrgicas o administración de medicamentos o hemoderivados a pacientes equivocados; por eso hay que confirmar la identidad siempre que se le realice un procedimiento, especialmente si es invasivo ^F1.

Recomendaciones de la Estrategia 2015-2020 para identificar al paciente ^F1:

• Utilizar al menos dos identificadores únicos del paciente, y preferentemente métodos de identificación automatizados ^F1.
• Comprobar la identificación en cada procedimiento, especialmente en los de alto riesgo ^F1.
• Establecer sistemas estandarizados de identificación de pacientes y de los que tienen riesgos específicos ^F1.
• Formar al personal e incorporar activamente al paciente o al cuidador en el proceso de identificación, y evaluar el proceso ^F1.
• Identificar al recién nacido antes de salir del paritorio, en presencia de la madre o de un familiar siempre que sea posible ^F1.
• Etiquetar las muestras biológicas y pruebas de imagen en el mismo momento de su obtención y asegurar su trazabilidad ^F1.
• Establecer mecanismos para identificar a los pacientes no identificables y diferenciar a los que tienen identificadores similares (mismo nombre) ^F1.

La Estrategia 2025-2035 amplía el objetivo a la identificación del paciente, las muestras y la documentación clínica ^F2. Pide sistemas estandarizados, evaluables y preferiblemente automatizados; identificar las muestras con al menos dos identificadores, confirmando la identidad al etiquetarlas y evitando interrupciones; e identificar al recién nacido antes de salir del paritorio o antes de cualquier posible separación de su madre ^F2.

Recoge además un análisis del instituto ECRI de más de 7.000 errores de identificación: la mayoría (72,3 %) ocurrió con el paciente ya en el centro; más de la mitad, en pruebas diagnósticas (36,5 %) y tratamientos (22,1 %); el 91,4 % se detectó antes de causar daño; y alrededor del 15 % fueron errores de identificación física, la mayoría por pérdida de la pulsera, pulseras incorrectas o no haber verificado la identidad ^F2. Situaciones que favorecen el error, según ese informe ^F2:

• Usar el número de habitación para identificar al paciente (puede haber sido trasladado) ^F2.
• Preguntar al paciente si es un paciente determinado, diciéndole el nombre, en lugar de que sea él quien se identifique ^F2.
• Dos pacientes con el mismo nombre y apellidos ^F2.
• Administrar medicamentos sin haber confirmado antes la identidad ^F2.

El Programa de prácticas prioritarias para el uso seguro de los medicamentos (Ministerio e ISMP-España, 2026) concreta: al menos dos identificadores inequívocos antes de prescribir, preparar, dispensar o administrar un medicamento, que no deben ser el número de habitación ni la cama (p. ej., nombre completo y fecha de nacimiento, o nombre completo y número de historia); pulseras identificativas y, si es posible, verificación automatizada con código de barras; y en neonatos, identificadores específicos (nombre de la madre, orden de nacimiento en partos múltiples) y, si es posible, doble pulsera ^F15.

En el quirófano, la primera comprobación del listado de verificación es la identidad del paciente, preguntándole a él y comprobando el brazalete (si el centro lo tiene), junto con la localización quirúrgica, el procedimiento y el consentimiento; si el paciente no puede confirmarlo, lo corrobora el familiar que le acompaña hasta el área quirúrgica ^F10.

3. Medicamentos de alto riesgo y potasio intravenoso

Medicamentos de alto riesgo: los que tienen una probabilidad muy elevada de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en su utilización. Eso no implica que los errores con ellos sean más frecuentes, sino que, si se producen, sus consecuencias suelen ser más graves ^F5,F2. La Estrategia 2015-2020 ya pedía identificarlos y establecer procedimientos para su manejo seguro ^F1.

Cada centro debe elaborar su propia lista, con un número reducido de medicamentos para que las prácticas sean factibles, implantar múltiples prácticas seguras en todas las etapas del circuito, difundirla y formar a los profesionales, informar a los pacientes y evaluar su efectividad ^F5. La lista australiana «A PINCH» (difundida por la OMS) agrupa Antiinfecciosos, Potasio y otros electrolitos, Insulinas, Narcóticos (opioides) y otros sedantes, Citostáticos y Heparina y anticoagulantes; todas las listas coinciden en anticoagulantes, opioides, insulinas y potasio y otros electrolitos ^F5.

El doble chequeo independiente (una persona comprueba el trabajo de otra) se considera importante, pero no de forma generalizada: se limita a medicamentos de alto riesgo seleccionados, a los puntos más proclives a error y a los pacientes más vulnerables, como la programación de bombas de infusión o la comprobación de dosis en pediatría o con citostáticos; los lectores de códigos son una alternativa muy efectiva ^F5. Con el metotrexato oral de uso no oncológico, el error típico es la administración diaria en lugar de semanal, y los sistemas electrónicos deben proponer por defecto la pauta semanal ^F5. La Estrategia 2025-2035 pide además bombas de infusión inteligentes al menos para los medicamentos de alto riesgo y el código de barras en los hospitales ^F2.

Potasio intravenoso. La administración accidental de cloruro potásico concentrado ha causado muertes en distintos países, y un factor común ha sido tener viales o ampollas concentrados en las unidades asistenciales; la OMS lo incluyó entre sus primeras nueve Soluciones ^F4. Las Recomendaciones para el uso seguro del potasio intravenoso (Ministerio de Sanidad e ISMP-España, 2009) piden ^F4:

• Retirar los viales y ampollas de cloruro potásico concentrado de las unidades asistenciales y sustituirlos por soluciones diluidas ^F4.
• Definir las pocas unidades donde haga falta el concentrado (áreas críticas) y cómo se almacena separado del resto de la medicación; en armarios automatizados, en un cajetín de acceso restringido con la alerta «diluir antes de administrar», que también debe llevar el vial si su etiqueta no lo advierte ^F4.
• Estandarizar las soluciones, los límites de dosis y concentración, las velocidades de infusión y cuándo se precisa bomba ^F4.
• Usar potasio oral en lugar de intravenoso siempre que sea clínicamente posible ^F4.
• Prescribir siempre la dosis en mEq o mmol (1 mEq = 1 mmol), el volumen de dilución y el tiempo o la velocidad de infusión ^F4.
• Las recomendaciones se aplican también al fosfato potásico y a otras sales concentradas de potasio ^F4.

Si una unidad tiene que preparar el potasio intravenoso a partir del concentrado, el documento pide ^F4: aplicar el protocolo del centro; asegurar que la solución preparada es homogénea, invirtiéndola al menos seis veces; no añadir nunca potasio concentrado a una mezcla que ya contenga potasio ni a una solución que ya se está administrando; etiquetar bien la solución; y considerar un doble chequeo independiente al prepararla y antes de administrarla.

El Programa de prácticas prioritarias del Ministerio y el ISMP-España (2026) mantiene la práctica: eliminar los viales o ampollas de potasio concentrado de las unidades asistenciales y sustituirlos por soluciones diluidas o premezcladas; en las áreas críticas, soluciones concentradas premezcladas preparadas en el servicio de farmacia y etiquetadas como «concentradas» ^F15. La implantación en los hospitales españoles es baja: 35,6 % en las medidas del potasio y 30,5 % en la restricción de su disponibilidad en las unidades ^F15.

Las cifras de concentración y velocidad las dan las fichas técnicas. La del cloruro de potasio Kabi 0,04 mEq/ml indica que 10 mEq/h se considera una velocidad segura y que, como norma general, por vía periférica nunca se deben sobrepasar los 20 mEq/h; por vía central se pueden alcanzar velocidades superiores ^F6. Su tabla ^F6:

La hipopotasemia coincide con frecuencia con la hipomagnesemia (no con la hipermagnesemia): cuando van juntas, hay que corregir ambos déficits para frenar la pérdida renal de potasio ^F7.

4. Conciliación de la medicación

En las transiciones asistenciales (ingreso, traslados, alta) se producen numerosos errores de medicación por fallos de comunicación ^F8. La conciliación de la medicación es una práctica que se ha desarrollado con el objetivo de mejorar la comunicación y disminuir estos errores, garantizando que el paciente recibe en cada momento la medicación correcta a lo largo de toda su asistencia ^F8. Es un proceso estructurado y multidisciplinar, que implica tanto a los profesionales sanitarios como a los pacientes y sus familiares o cuidadores, para lograr que la información que se transmite sobre la medicación en los puntos de transición o traspaso asistencial sea precisa, completa y segura ^F8. La Estrategia 2025-2035 repite la misma definición ^F2.

La definición clásica, hospitalaria, que recoge la Estrategia 2015-2020: proceso formal que consiste en obtener una lista completa y precisa de la medicación previa al ingreso y compararla con la prescrita al ingreso, en los traslados y al alta; las discrepancias se comentan con el prescriptor y, si procede, se corrigen; y los cambios se registran y se comunican al siguiente profesional y al paciente ^F1. Con la conciliación, el paciente recibe todos los medicamentos necesarios que estaba tomando, prescritos con la dosis, la vía y la frecuencia correctas, y se evitan duplicidades, omisiones e interacciones ^F8: se trata de que lo que tomaba no se pierda ni se cambie por error en la transición, no de juzgar si ese tratamiento es el adecuado (eso es la revisión de la medicación, más abajo) ^F8.

El proceso tiene tres pasos ^F8:

• a) Obtener la historia completa de la medicación domiciliaria («mejor historia de medicación domiciliaria posible»), revisando al menos una fuente de información y con una entrevista estructurada al paciente o a su familia o cuidadores; es la piedra angular de la conciliación ^F8.
• b) Compararla con los medicamentos que se prescriben en cada punto de transición e identificar y resolver cualquier discrepancia ^F8.
• c) Asegurar que en todo momento hay una lista completa y actualizada de la medicación para el paciente, su familia o cuidadores y todos los profesionales que le atienden ^F8.

La magnitud del problema en España: hasta el 86,8 % de los pacientes puede presentar algún error de conciliación al ingreso y hasta el 63 % al alta; el riesgo aumenta con el número de medicamentos y de enfermedades crónicas, por eso se prioriza a los crónicos polimedicados ^F8. El documento de 2019 se centra en el alta, porque el paciente pasa a su domicilio sin supervisión sanitaria ^F8.

Lo que no es conciliar. El documento advierte que la conciliación no se debe confundir con otras intervenciones que tienen sus propios métodos y que pueden hacerse además de ella ^F8:

• La revisión de la adecuación del tratamiento, la deprescripción o la evaluación de la adherencia terapéutica ^F8.
• La revisión de la adecuación de los medicamentos o la comprobación de que los medicamentos (dosis, vía y frecuencia) son correctos y clínicamente necesarios ^F8.
• Revisar el tratamiento para mejorar su adecuación al paciente o a su situación clínica ^F8.
• El objetivo de la conciliación es mantener y comunicar una información completa y exacta sobre la medicación en las transiciones: es cuestión de estandarización de procesos; la revisión de la medicación lo es de conocimiento y juicio clínico ^F8.

La Estrategia 2015-2020 añade que conciliar permitiría también valorar la adherencia o la falta de comprensión de los tratamientos: es un beneficio añadido, no el objetivo del proceso ^F1,F8. Tampoco es conciliación la prescripción electrónica, la notificación de incidentes con medicamentos o el análisis de los errores de medicación: son otras prácticas del mismo objetivo de uso seguro del medicamento de la Estrategia ^F1.

5. Medicación en el quirófano: etiquetado en anestesia

Los errores de medicación son uno de los principales problemas de seguridad del paciente quirúrgico, sobre todo en anestesia ^F10. La Declaración de Helsinki sobre seguridad en anestesia recomienda que todas las instituciones proporcionen etiquetas específicas para las jeringas con medicación que se administran durante la anestesia, conforme a las normas internacionales ^F10. En España, la SEDAR, el SENSAR y el ISMP-España publicaron en 2011 unas recomendaciones de etiquetado de jeringas, envases y vías ^F9,F10.

• Todas las jeringas, frascos y bolsas con medicación deben ir etiquetados; nunca se administra el contenido de una jeringa o bolsa que no esté bien etiquetada ^F9.
• Prepara, etiqueta y administra la misma persona siempre que sea posible; se etiqueta inmediatamente después de cargar el medicamento y no se empieza el siguiente hasta terminar el anterior ^F9.
• Se etiquetan los extremos de las líneas usadas para las vías epidural, intratecal e intraarterial, y se usan, siempre que se pueda, sistemas con conexiones no compatibles entre vías ^F9.
• Los medicamentos para vía epidural o intratecal los comprueba siempre una segunda persona ^F9.
• En los quirófanos no deben almacenarse viales o ampollas de cloruro potásico concentrado ^F9.

Etiquetas de jeringas. Miden 35-45 mm de largo y 15-25 mm de ancho ^F9. El color sigue un código internacional por grupo terapéutico, que se rige por la escala Pantone® ^F9. Los antagonistas llevan el color de sus agonistas con barras diagonales de 1 mm, inclinadas 45º, alternadas con barras blancas de 1 mm; el nombre va en el centro de la etiqueta y alrededor de él se omiten las barras ^F9. El texto es negro, salvo en adrenalina y succinilcolina, cuyo nombre va sobre una franja negra, y la fuente es tipo Arial de al menos 10 puntos ^F9. Como mínimo, la etiqueta lleva el nombre del principio activo y la concentración por mililitro (p. ej., 5 mg/mL), nunca como proporción (1:1000) ^F9.

Abreviaturas. Se usan las unidades aceptadas internacionalmente: se recomienda evitar «cc» y utilizar siempre «mL», y evitar la letra griega «µ» para «µg» (se escribe «mcg» o «microgramo») ^F9. Para nombres parecidos se pueden resaltar con mayúsculas las letras que los distinguen (DOBUTamina-DOPamina) ^F9.

Etiquetas de envases (bolsas, frascos, jeringas de bomba). Son blancas, excepto las de medicamentos para las vías epidural o intratecal, que son amarillas (esto se refiere solo a envases, no a jeringas); el texto es negro, con fuente Arial o similar de 10 a 12 puntos ^F9. Llevan el nombre del medicamento, la cantidad total y el volumen, la concentración por mililitro, el nombre completo del paciente y el número de historia o la fecha de nacimiento; en las de vía epidural o intratecal se incluye siempre la vía, en negrita de al menos 12 puntos ^F9.

La etiqueta de la línea es de tipo bandera, con texto negro en fuente recta tipo Arial de al menos 12 puntos; cada línea lleva dos etiquetas, una en el extremo proximal (paciente) y otra en el distal (envase), y otra más justo por debajo de la bomba si se usa ^F9. No hay un código de colores internacional para cada vía, salvo el amarillo para epidural e intratecal (recomendado por la National Patient Safety Agency británica); para la intraarterial se tiende a usar el rojo ^F9.

6. Cirugía segura: el listado de verificación quirúrgica

El listado de verificación quirúrgica de la OMS nació dentro del reto «La cirugía segura salva vidas» y salió a la luz en junio de 2008; tiene tres secciones y 22 ítems: antes de la inducción de la anestesia (sign in, 7 ítems), antes de la incisión (time out, 10 ítems) y antes de que el paciente abandone el quirófano (sign out, 5 ítems) ^F10. En el estudio de la OMS en 8 hospitales, tras introducirlo la mortalidad bajó del 1,5 % al 0,8 % y las complicaciones del 11 % al 7 % ^F10. España se sumó en 2008 al programa de Cirugía Segura de la OMS ^F10.

Para la Estrategia 2015-2020, el listado es una medida simple, eficiente y efectiva que facilita el cumplimiento del protocolo universal (paciente correcto, procedimiento correcto y sitio correcto) y la prevención de la infección del sitio quirúrgico; trasciende la simple comprobación: mejora la comunicación y el trabajo en equipo, y debería hacerse al menos en cirugía programada ^F1. Entre sus recomendaciones está promover el marcado del sitio quirúrgico como práctica rutinaria ^F1. La Estrategia 2025-2035 añade que los listados mejoran las relaciones y la comunicación en el equipo, reducen la morbimortalidad quirúrgica y mejoran la seguridad del paciente ^F2.

El Programa de Cirugía Segura del SNS, financiado por el Ministerio de Sanidad y liderado técnicamente por la Asociación Española de Cirujanos, en colaboración con las comunidades autónomas, comparte objetivos con Infección Quirúrgica Zero ^F10. En cada centro hay un equipo formado por un especialista quirúrgico, una enfermera, un anestesiólogo y un responsable nombrado por la dirección ^F10. El listado se cumplimenta en el formato de cada hospital, con base en el de la OMS ^F10.

Lo realiza un gestor del listado: la enfermera de anestesia, la enfermera circulante o la persona que designe el centro, responsable de chequear las casillas ayudado por todos los que participan en la intervención ^F10. Según el equipo coordinador nacional, su cumplimentación puede ser dirigida por enfermería, anestesiólogo o cirujano, y se dejan en blanco los ítems que no se hayan podido constatar o verbalizar ^F10. Se recomienda leer el listado en voz alta para todo el equipo, en lugar de que cada uno lo aprenda de memoria ^F10. Cada casilla de la pausa se marca solo cuando el anestesista, el cirujano y la enfermera circulante lo han confirmado individual y explícitamente ^F10.

Marcado del sitio quirúrgico. En la Entrada, el gestor confirma que el cirujano que opera o un ayudante designado ha marcado el sitio, normalmente con un rotulador indeleble, cuando la cirugía implica lateralidad (derecha o izquierda) o múltiples estructuras o niveles (un dedo concreto, una lesión de la piel, una vértebra) ^F10. Con la confirmación de identidad, procedimiento y sitio, lo que se busca es evitar intervenir a un paciente equivocado o en una localización errónea: es el protocolo universal de la Joint Commission contra la cirugía en el sitio, el procedimiento o la persona equivocados ^F10,F1. Estos errores están entre los eventos adversos quirúrgicos de consecuencias severas ^F10; un evento centinela es un suceso imprevisto con muerte o lesión física o psíquica grave, o riesgo de que se produzca, que exige una investigación y una respuesta inmediatas ^F1.

El papel de enfermería. En la pausa, la enfermera repasa el resultado de los indicadores de esterilidad, los problemas del equipamiento y otras precauciones: la enfermera instrumentista debería confirmar verbalmente el indicador de esterilización, que verifica que el instrumental ha sido esterilizado satisfactoriamente (p. ej., «Esterilización verificada. No hay precauciones especiales») ^F10. En la salida, la instrumentista o la circulante confirma verbalmente el recuento final de gasas e instrumental y la identificación de las muestras, leyendo en voz alta el nombre del paciente y la descripción ^F10.

Enfermería también participa en la organización y la evaluación del programa: está en el equipo de cada centro y en el de cada comunidad autónoma (cirujano o anestesista y una enfermera), los responsables del área quirúrgica son líderes de enfermería y médicos, y el seguimiento incluye la vigilancia de la cumplimentación del listado por un evaluador externo o la supervisora y el cirujano coordinador, y la recogida de los registros por la supervisora de quirófano ^F10. Todo el personal del área quirúrgica es responsable del cumplimiento de las normas de seguridad, no solo enfermería ^F10.

7. Prevención de caídas en el paciente atendido

La Estrategia 2015-2020 pide un plan de cuidados individualizado que incluya, al menos, la prevención de caídas y lesiones asociadas y la seguridad en la contención física ^F1. La de 2025-2035 concreta: prevención de caídas y lesiones asociadas, con especial atención a la fractura de cadera, mediante escalas de valoración y estratificación del riesgo ^F2.

El procedimiento del Sistema Sanitario Público de Andalucía (2009) recuerda que ninguna escala contempla todos los posibles factores de riesgo ^F11. Elige la escala de J. H. Downton para unificar el cribado entre ámbitos: es validada, de fácil uso y aplicable en los distintos niveles asistenciales ^F11. Alto riesgo con 3 o más puntos (más de 2) ^F11:

Tras la valoración inicial, el paciente es de alto riesgo con 3 o más puntos o si hay otros factores que el profesional considere desencadenantes (incontinencia, edad, transferencia) ^F11. Se reevalúa cada vez que cambia su estado de salud o su entorno ^F11. Al incluirlo en el protocolo se le pone un identificador visual de riesgo de caídas en la historia, se informa a los profesionales que le atiendan y se informa al paciente y a la familia para que participen en su seguridad ^F11. Con bajo riesgo se aplican medidas generales; con alto riesgo, además, intervenciones específicas sobre sus factores ^F11.

• Unidad asistencial: objetos al alcance del paciente; cama en la posición más baja; timbre a su alcance y responder de inmediato a la llamada; suelo sin obstáculos; barandillas de longitud y altura adecuadas si es necesario; señales que alerten del alto riesgo ^F11.
• Paciente: dispositivos de ayuda para una deambulación estable, gafas y otros dispositivos prescritos, calzado seguro ^F11.
• Transferencias: bloquear las ruedas de sillas y camas; sillas de altura adecuada, con respaldo y apoyabrazos ^F11.
• Entorno general: buena iluminación, suelos antideslizantes y superficie antideslizante en la ducha o bañera ^F11.
• Familia: educar sobre los factores de riesgo y cómo reducirlos ^F11.

8. Contenciones mecánicas y farmacológicas

Contención, restricción o sujeción son términos que se usan para lo mismo: medidas utilizadas con el objetivo de restringir la movilidad del paciente, físicas o mecánicas (manoplas, muñequeras, cinturones, arneses, tobilleras, barras laterales) o farmacológicas (neurolépticos, benzodiacepinas) ^F14. Para la SEGG, desde el punto de vista jurídico todos esos términos suponen privar de la libertad de movimientos y afectan al derecho fundamental del artículo 17 de la Constitución, por lo que deben tener el mismo tratamiento ^F13.

Sujeción mecánica (SEGG, 2014): cualquier acción, procedimiento o método que, mediante un dispositivo material, equipo mecánico o físico, unido, adyacente o atado al cuerpo, el paciente no sea capaz de mover o retirar con facilidad, y que deliberadamente se utiliza para limitar su libertad de movimientos o el acceso normal a su propio cuerpo ^F13.

En su artículo de presentación del consenso, la SEGG lo resume: las barandillas elevables y el mobiliario ergonómico (sillas, sillones y mesas) con dispositivos de retención son, para el grupo de consenso, mecanismos de sujeción, porque limitan la libertad de movimientos ^F12.

Sujeción farmacológica o química: la utilización de medicamentos de forma deliberada e intencional para controlar un problema de base no psiquiátrica ni médica, para el que existe mejor tratamiento, y que acaba limitando los movimientos o la actividad física, las actividades de la vida diaria y el funcionamiento mental ^F12. El documento de consenso habla de psicofármacos de cualquier grupo y dosis usados para controlar una conducta inadecuada o molesta (vagabundeo, rechazo de los cuidados) por conveniencias organizativas, no por un trastorno psiquiátrico o médico diagnosticado ^F13.

¿Evitan caídas? No. La prevención de caídas es la causa del 75 % de las sujeciones, pero los estudios demuestran que no disminuyen el número ni las consecuencias de las caídas, sino que pueden aumentarlas; las caídas que se producen tienen consecuencias más graves, y los psicótropos aumentan el riesgo de caídas, deterioro funcional y muerte ^F12,F13. Además producen lesiones directas (erosiones, laceraciones, desgarros, isquemias) y, a veces, lesiones potencialmente mortales por estrangulamiento y asfixia, e indirectas: deterioro funcional, síndrome de inmovilidad, incontinencia, úlceras, infecciones ^F12. El Comité de Bioética de España añade la muerte súbita, la broncoaspiración y el tromboembolismo pulmonar ^F14.

Cuándo y cómo. Para la SEGG, su uso debe ser excepcional: solo para aplicar terapias esenciales para la subsistencia que el paciente rechaza (sueroterapia, sondajes, oxigenoterapia) o ante agitación, agresividad, intento autolítico o inmovilización posfractura, agotados todos los recursos y con riesgo vital para sí o para otros ^F12. Requiere prescripción, dispositivo homologado, el tiempo estrictamente necesario y un plan de cuidados y supervisión; hay que pedir el consentimiento informado si se va a usar más allá de un episodio agudo y comunicarlo al juez ante discrepancias con el paciente o sus representantes ^F12.

El Comité de Bioética de España (informe aprobado el 7 de junio de 2016) recuerda que España usa más contenciones que su entorno: casi el 40 % en residencias frente a alrededor del 15 % en Francia, Italia, Noruega o EE. UU. ^F14. Entre sus 16 recomendaciones ^F14:

• Antes de indicar una contención se deben buscar alternativas; su indicación y supervisión han de estar protocolizadas y los protocolos, evaluados ^F14.
• La prescripción es competencia exclusiva del facultativo, tanto la física como la farmacológica; en una urgencia en que no se pueda contactar con el médico, enfermería podría iniciar la contención mecánica comunicándolo al médico con la menor demora posible ^F14.
• Solo el tiempo estrictamente necesario, de forma proporcional; indicación, uso y tipo, siempre registrados en la historia ^F14.
• Exige consentimiento del paciente salvo riesgo para la salud pública o urgencia vital con el paciente incapaz de decidir; si no puede decidir, por representación ^F14.
• El consentimiento es por escrito si se usa más allá de un episodio agudo, y explícito para la situación: no valen los consentimientos genéricos ni diferidos ^F14.
• Ante una muerte o lesión grave durante una contención, la organización debe hacer un análisis sistemático e inmediato ^F14.

La Estrategia 2015-2020 hablaba de seguridad en la contención física ^F1. La de 2025-2035 pide un protocolo de prevención y registro del uso de las contenciones y otras prácticas coercitivas, con el objetivo de reducirlas, en línea con la Estrategia de Salud Mental del SNS ^F2.

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