Oxigenoterapia, aspiración y vía aérea

Índice

1. Resumen para repasar3
2. Puntos clave6
3. 1. Hipoxia y principios de la oxigenoterapia7
4. 2. Fuentes de oxígeno, gases medicinales y autonomía de la bala9
5. 3. Dispositivos de administración: bajo flujo, Venturi y alto flujo13
6. 4. Toxicidad y otros riesgos del oxígeno16
7. 5. Aerosolterapia: nebulizadores19
8. 6. Vía aérea: cánulas faríngeas y valoración21
9. 7. Aspiración de secreciones y riesgo de broncoaspiración24
10. 8. Traqueostomía: cánulas, neumotaponamiento, fonación y cuidados29
11. Todas las preguntas del tema (14)33
12. Preguntas que también podrían ser de este tema (4)38
13. Solucionario40
14. Fuentes41

Resumen para repasar

Puntos clave

1. El oxígeno trata la hipoxemia, no la disnea; se prescribe con un objetivo de SpO2 de 94-98 %, o de 88-92 % si hay riesgo de hipercapnia ^F2.
2. La cianosis es un signo tardío de hipoxia; los precoces son ansiedad, confusión e inquietud ^F1.
3. Botellas de gases medicinales: ojiva blanca el oxígeno, blanca y negra el aire, azul el óxido nitroso; cuerpo blanco ^F8,F12.
4. Autonomía de la bala = capacidad × (presión actual − presión residual) / flujo; por debajo de 50 bar se cambia ^F13.
5. Alto flujo: gas calentado y humidificado que cubre el pico inspiratorio, por lo que la FiO2 administrada se aproxima a la real ^F15.
6. Alto flujo en el lactante: flujo fijo y presión variable; la VNI (CPAP), flujo variable y presión fija ^F16,F18.
7. Toxicidad por oxígeno: molestias subesternales, tos, disnea, fatiga y parestesias, con posible progresión a edema, atelectasias e hipoxemia ^F19,F4.
8. La cánula orofaríngea está contraindicada si el paciente está consciente o tiene reflejo nauseoso; la nasofaríngea, si se sospecha fractura de base de cráneo ^F25,F27.
9. Cormack-Lehane se gradúa con el laringoscopio; Mallampati y distancia tiromentoniana se valoran antes y sin laringoscopio ^F31.
10. Aspiración: solo si hay secreciones, sonda introducida sin aspirar, no más de 15 s y sonda de menos del 50 % de la luz ^F37,F38.
11. Para hablar con cánula fenestrada: balón deshinchado, camisa fenestrada y abertura ocluida ^F39,F42.
12. Neumotaponamiento: Neumonía Zero pide control continuo para mantenerlo entre 20 y 30 cmH2O; el NTSP da 15-25 cmH2O; solo un medidor de presión da una medida objetiva ^F40,F39,F46.

1. Hipoxia y principios de la oxigenoterapia

La guía de la British Thoracic Society (BTS) resume la filosofía de la oxigenoterapia en una frase: el oxígeno es un tratamiento de la hipoxemia, no de la disnea ^F2. El oxígeno medicinal es un fármaco y requiere prescripción u orden médica para que la enfermera lo administre ^F5,F2. La BTS pide prescribirlo con un intervalo de saturación objetivo, no con una concentración fija, y que quien lo administra vigile al paciente para mantenerlo dentro de ese intervalo ^F2. La falta de prescripción nunca debe impedir dar oxígeno en una urgencia: se empieza y se documenta después ^F2.

Las fichas técnicas del oxígeno medicinal autorizadas por la AEMPS fijan como objetivo mantener una PaO2 superior a 60 mmHg o una saturación arterial igual o superior al 90 % ^F3. Sus indicaciones son el tratamiento de las hipoxias de etiología diversa, la alimentación de los respiradores en anestesia y reanimación y servir de vector de los medicamentos que se nebulizan; no hay contraindicaciones absolutas cuando su uso es necesario ^F3.

Signos de hipoxia. Los precoces son la ansiedad, la confusión y la inquietud. Al empeorar, se deteriora el nivel de conciencia y las constantes: aumentan la frecuencia respiratoria y la cardiaca y baja la pulsioximetría. Entre los tardíos está la coloración azulada de piel y mucosas, la cianosis ^F1. El Manual MSD añade que la taquipnea, la taquicardia o ambas pueden ser indicios iniciales de hipoxia ^F6.

• Paciente crítico: la oxigenoterapia inicial es una mascarilla con reservorio a 15 L/min hasta tener lecturas fiables de pulsioximetría ^F2.
• EPOC u otro riesgo de hipercapnia antes de la gasometría: mascarilla Venturi del 24 % a 2-3 L/min o del 28 % a 4 L/min, o gafas nasales a 1-2 L/min, con objetivo de 88-92 % ^F2.
• Inicio habitual en el resto: gafas nasales a 2-6 L/min (preferiblemente) o mascarilla simple a 5-10 L/min ^F2.
• Retirada: suspender el oxígeno de golpe puede causar una hipoxemia de rebote grave, por debajo de la saturación previa al tratamiento; el riesgo es mayor en quien ha desarrollado una insuficiencia hipercápnica por exceso de oxígeno, así que se baja de forma escalonada vigilando la saturación ^F2.

2. Fuentes de oxígeno, gases medicinales y autonomía de la bala

En la mayoría de los hospitales, el oxígeno, el aire medicinal y el protóxido de nitrógeno llegan desde la central de gases a las unidades por una canalización de tuberías de cobre, con reguladores de presión y caudalímetros; las tomas de pared llevan el nombre y el color del gas, con válvula de corte ^F8. Fuera de la red se usan botellas (también llamadas cilindros o balas), que tienen un cuerpo y una ojiva (la parte superior, con forma de obús, donde se aloja la válvula) ^F8.

Oxigenoterapia domiciliaria. La normativa SEPAR de 2020 clasifica las fuentes en estáticas (cilindros de alta presión y concentradores fijos) y dinámicas (concentrador portátil y oxígeno líquido) ^F14:

Código de colores. El Reglamento de equipos a presión (RD 809/2021, ITC EP-6) obliga a identificar las botellas según la norma UNE-EN 1089-3. Las que la cumplen llevan, salvo que no haya riesgo de error de interpretación, la letra «N» marcada dos veces, en puntos diametralmente opuestos de la ojiva y en un color distinto al de ella ^F7. La guía de gases medicinales de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) recoge la tabla de colores de los gases medicinales ^F8:

En las botellas de gases industriales el cuerpo es negro y la ojiva identifica el gas: por ejemplo, argón verde, nitrógeno negro, hidrógeno rojo, acetileno marrón teja ^F8.

EIR 2023 · 13P2 · respuesta en el solucionario

Código de colores de las botellas de gases medicinales

Pregunta asociada a la imagen 13. Identifique los gases contenidos en las diferentes botellas:

1. 1: oxígeno; 2: argón; 3: helio.
2. 1: aire medicinal; 2: dióxido de carbono; 3: helio.
3. 1: óxido nitroso; 2: helio; 3: aire medicinal.
4. 1: oxígeno; 2: aire medicinal; 3: óxido nitroso.

Cuánto gas hay en una botella. La cantidad de gas en litros es la capacidad de la botella (L) por la presión (bar): una botella de 50 L de oxígeno a 200 bar guarda unos 10.000 L ^F8. Las balas de oxígeno se llenan a 200 bar ^F9.

Autonomía de la bala. El manual de ventilación del SUMMA 112 (Comunidad de Madrid) la calcula en tres pasos ^F13:

• Volumen total = capacidad del cilindro (L) × presión actual (bar) ^F13.
• Volumen residual = capacidad del cilindro (L) × presión residual (bar): es el oxígeno que queda cuando la bala se considera vacía y no debe consumirse ^F13.
• Volumen disponible = volumen total − volumen residual; tiempo (min) = volumen disponible / flujo (L/min) ^F13.
• Es decir: tiempo = capacidad × (presión actual − presión residual) / flujo ^F13.
• Ejemplo del SUMMA 112: cilindro de 10 L a 200 bar con presión residual de 20 bar → 2.000 L − 200 L = 1.800 L; a 15 L/min duran 120 minutos ^F13.

• No fumar, no acercar a una llama, no engrasar; no aplicar materias grasas (vaselina, pomadas) en el rostro del paciente ^F9.
• Las balas de más de 5 L se guardan en vertical, con las válvulas cerradas y sujetas (cadenas, ganchos) para que no caigan ^F9.
• Manorreductor con caudalímetro; no levantar la bala por la válvula; abrir el grifo de forma progresiva; no ponerse frente a la salida de la válvula ^F9.
• Balas vacías y llenas por separado; lejos de temperaturas de 50 °C o más ^F9.

3. Dispositivos de administración: bajo flujo, Venturi y alto flujo

En los sistemas de bajo flujo, cuanto mayor es el pico de flujo inspiratorio del paciente, más aire ambiente se mezcla con el oxígeno y menor es la FiO2 real que recibe ^F15. Por eso las cifras de FiO2 de gafas y mascarillas son aproximadas y cambian con el patrón respiratorio ^F2.

Humidificación. No hace falta en el oxígeno de bajo flujo (mascarilla o gafas) ni en el alto flujo de corta duración; es razonable humidificar a quien necesita sistemas de alto flujo más de 24 horas, a quien refiere sequedad de la vía aérea alta y sobre todo a los pacientes con traqueostomía o vía aérea artificial. Los humidificadores de burbuja no deben usarse: no aportan beneficio y sí riesgo de infección ^F2.

Oxigenoterapia de alto flujo (OAF) en el adulto. Administra hasta 60 L/min por unas cánulas nasales de silicona, con el gas acondicionado a 37 °C y 100 % de humedad relativa ^F15. Necesita cuatro componentes: la interfaz, un sistema de alto flujo que controle el flujo y la FiO2, un humidificador-calefactor y tubuladuras no condensantes. La clave fundamental de su uso clínico es la humidificación efectiva del gas ^F15.

• FiO2: el flujo basta para cubrir el pico de demanda inspiratoria (normalmente 30-40 L/min), así que la FiO2 suministrada se aproxima a la real que recibe el enfermo, porque el gas no se diluye con aire ambiente ^F15. Con un sistema de bajo flujo, la FiO2 real es menor que la administrada ^F15.
• Presión: con 35-60 L/min genera en la faringe unos 2-3 cmH2O con la boca abierta y 5-7 cmH2O con la boca cerrada ^F15.
• Espacio muerto: lava el CO2 de la nasofaringe, evita la reinhalación, reduce el espacio muerto anatómico y aumenta la ventilación alveolar ^F15.
• Frecuencia respiratoria: el gas acondicionado permite que disminuya ^F15.
• Procedimientos: en la fibrobroncoscopia empeora menos la hipoxemia y es más cómoda que la oxigenoterapia convencional; debería considerarse en otros procedimientos invasivos (ecocardiografía transesofágica, endoscopia digestiva); en la preoxigenación para la intubación, reduce la hipoxemia grave durante la maniobra ^F15.
• EPOC: las concentraciones altas de oxígeno pueden producir acidosis respiratoria ^F15.

Alto flujo en el niño. La Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP) la define como un flujo de oxígeno, solo o con aire, por encima del flujo inspiratorio del niño, administrado por cánula nasal. El gas se humidifica (95-100 %) y se calienta hasta cerca de 37 °C. Se habla de alto flujo por encima de 1-2 L/min en neonatos, de 4 L/min en niños y de 6 L/min en adultos ^F16. Empezó en las unidades neonatales como alternativa a la CPAP nasal en prematuros, y en pediatría se le suponen las mismas indicaciones que a la CPAP ^F16.

• La CPAP es una de las formas de ventilación con presión positiva no invasiva (la otra es la BiPAP) ^F18.
• Las cánulas deben tener la mitad del diámetro interno de la narina, para no ocluirla y evitar el exceso de presión y las úlceras por decúbito ^F16.
• A las 2 horas, la FC y la FR deberían haber bajado un 20 %; es criterio de fracaso que la FR no mejore tras 60 minutos ^F16.
• Enfermería: vigilar la posición de las cánulas y las zonas de presión en las narinas; comprobar el nivel de agua del humidificador cada 4 horas ^F16.
• Inconvenientes: ruido (puede superar al de la CPAP), menor eficacia con respiración bucal, neumotórax y neumomediastino ^F16.

4. Toxicidad y otros riesgos del oxígeno

La toxicidad del oxígeno es dependiente de la concentración y del tiempo. Las elevaciones mantenidas de la FiO2 por encima del 60 % producen cambios inflamatorios, infiltración alveolar y, al final, fibrosis pulmonar; una FiO2 inferior al 60 % se tolera bien durante largos períodos ^F6. En humanos sanos, el umbral para producir signos y síntomas parece estar en 24 horas respirando FiO2 0,75, mientras que varios días con FiO2 de 0,55 o menos no parecen producirlos ^F19.

• Ficha técnica (Oxigen Salud): puede aparecer toxicidad, pulmonar y neurológica, tras 6 h con FiO2 del 100 % o tras 24 h con FiO2 superior al 70 %; pasadas 24 h, procurar una concentración inferior al 45 % ^F3.
• Ficha técnica (Vivisol): se puede administrar con seguridad hasta el 100 % menos de 6 h, del 60-70 % durante 24 h y del 40-50 % durante las 24 h siguientes; es potencialmente tóxico por encima del 40 % pasados dos días ^F4.
• Los tejidos más sensibles a la hiperoxia son los pulmones, el cerebro y los ojos ^F4,F20.

Atelectasias por absorción. El oxígeno de alvéolos con PAO2 alta, situados más allá de una vía aérea obstruida, se absorbe y el alvéolo se colapsa; puede pasar con FiO2 tan bajas como el 30-50 % y produce shunt ^F2. Las fichas técnicas lo atribuyen a la disminución del nitrógeno alveolar y al efecto del oxígeno sobre el surfactante; respirar oxígeno puro puede aumentar el shunt intrapulmonar un 20-30 % ^F3.

Hipercapnia en la EPOC. El efecto respiratorio más importante del oxígeno a alta concentración es la insuficiencia respiratoria hipercápnica en pacientes vulnerables ^F2. La BTS explica que la pérdida del estímulo hipóxico es la explicación clásica, pero que el factor principal es el empeoramiento de la relación ventilación/perfusión; enumera también el efecto Haldane, la atelectasia por absorción y la reinhalación ^F2. Las fichas técnicas mantienen la explicación clásica: la supresión súbita del estímulo hipóxico y los pacientes que dependen de la hipoxia como estímulo respiratorio ^F3,F4. En la insuficiencia respiratoria crónica, la ficha técnica pide no superar el 28 %, y para algunos pacientes incluso el 24 % es excesivo ^F4.

• Retinopatía del prematuro: en recién nacidos, sobre todo prematuros, expuestos a concentraciones >40 %, a una PaO2 >80 mmHg o de forma prolongada (más de 10 días por encima del 30 %), existe riesgo de retinopatía como la fibroplasia retrolental, que aparece a las 3-6 semanas y puede causar ceguera permanente ^F3.
• En el lactante que recibe más del 30 %, la PaO2 no debe superar 100 mmHg ^F3. Se recomienda reanimar con aire, no con oxígeno al 100 %, al recién nacido a término o casi a término ^F4.
• Fármacos: el oxígeno agrava la toxicidad pulmonar de la bleomicina, la amiodarona, la nitrofurantoína y la intoxicación por paraquat ^F4.
• Sequedad e irritación de las mucosas ^F4.

5. Aerosolterapia: nebulizadores

Los nebulizadores convierten un líquido en un aerosol de partículas que se inhalan con mascarilla facial o boquilla ^F22. Hay tres tipos: neumáticos o jet, ultrasónicos y de malla vibrante; los ultrasónicos son ineficientes para nebulizar suspensiones, y los jet también resultan poco eficientes con ellas ^F21. La AEP los desaconseja para los corticoides inhalados, porque sus ondas pueden inactivar un medicamento en suspensión ^F22, y la ficha técnica de la budesonida para nebulizar dice: «No utilice nebulizadores ultrasónicos» ^F23.

En pediatría, la AEP prefiere la cámara de inhalación a la nebulización, que reserva para crisis graves o casos muy concretos: los nebulizadores necesitan más tiempo y son más caros y engorrosos ^F22. En cuanto el niño colabora, se cambia la mascarilla por una boquilla; en los mayores de 6 años, la alternativa es el nebulizador con boquilla ^F22. Con la cámara se respira a volumen corriente 2-3 veces si es pequeña y 3-5 si es grande; 3-5 inhalaciones a volumen corriente tras cada pulsación son clínicamente más eficaces que una inhalación profunda ^F22.

6. Vía aérea: cánulas faríngeas y valoración

La cánula orofaríngea es un dispositivo intraoral rígido que se adapta a la lengua y la separa de la pared posterior de la faringe, lo que restaura la permeabilidad de la vía aérea ^F25. Está indicada en pacientes inconscientes durante la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla, o que respiran espontáneamente con obstrucción de partes blandas, obnubilación profunda y sin reflejo nauseoso ^F25.

• Contraindicación absoluta: conciencia o presencia de reflejo nauseoso ^F25. Puede provocar náuseas, vómitos y aspiración en el paciente consciente ^F26.
• Contraindicaciones relativas: traumatismo bucal y trismo; en esos casos puede usarse la nasofaríngea ^F25.
• Medida: la cánula se sostiene junto a la mejilla con el reborde en la comisura de la boca; su punta debe alcanzar el ángulo de la mandíbula ^F25,F26. El SUMMA 112 recomienda medir de los incisivos al ángulo mandibular (también se describe de la comisura al lóbulo de la oreja) y no orientarse por el color, sino por la talla del envoltorio o la longitud en cm ^F13.
• Inserción: se introduce con la punta hacia el paladar (cóncava hacia arriba) y se gira 180° al avanzar hacia la orofaringe, para no empujar la lengua hacia atrás; al final, el reborde queda apoyado en los labios. Alternativa: deprimir la lengua con un depresor e introducirla cóncava hacia abajo ^F25.
• Complicaciones: obstrucción si el tamaño o la colocación son incorrectos; náuseas, vómitos y aspiración ^F25.
• Hay varios tamaños: en el carro de parada del adulto, cánulas orofaríngeas 2, 3 y 4; en el pediátrico, de la 00 a la 4 ^F30,F25.

Guedel y Berman. Las dos son cánulas orofaríngeas ^F29. La cánula de Guedel (o tubo de Mayo) es un tubo rígido y curvo que evita que la lengua se desplace hacia atrás en decúbito supino y a través del cual se puede aspirar la orofaringe ^F13. Antes de Berman, las cánulas eran de metal o goma dura con un solo conducto longitudinal cerrado, difícil de limpiar y en el que, por su curva, no se veía si quedaba moco ^F28. La cánula de Berman (patente de 1952), no metálica, tiene dos conductos abiertos en toda su longitud, separados por un tabique central: se limpia bajo visión directa y ningún resto de moco pasa inadvertido ^F28,F29.

EIR 2021 · 4P5 · respuesta en el solucionario

Cánula de Berman

Pregunta asociada a la imagen 4. ¿Cómo se llama la cánula que aparece en la imagen?:

1. Cánula de Guedel.
2. Cánula de Berman.
3. Cánula de Fashtrach.
4. Tapón de ostomía curvo (o de Reims).

La cánula nasofaríngea es un tubo flexible con un extremo ensanchado (por eso se llama «trompeta nasal») y el otro biselado, que se introduce por la fosa nasal hasta la faringe ^F27. Se tolera mejor que la orofaríngea y se prefiere en los pacientes obnubilados con reflejo nauseoso conservado; también sirve cuando no se puede usar la oral, como en el traumatismo bucal o el trismo ^F27,F26.

• Medida: de la punta de la nariz al trago de la oreja ^F27.
• Inserción: lubricada con un producto hidrosoluble, por la fosa nasal más grande, hacia atrás y paralela al suelo de la nariz, con el bisel hacia el tabique; sin forzar ^F27.
• Contraindicación absoluta: sospecha de fractura de la lámina cribosa (base del cráneo); se ha descrito el paso de la cánula al interior del cráneo, aunque es raro ^F27,F26.
• Contraindicación relativa: traumatismo nasal significativo ^F27; también pólipos grandes y cirugía nasal reciente ^F26.
• Con lesiones faciales graves generalmente se puede usar, con cuidado de colocarla bien ^F27.
• Complicaciones: epistaxis, vómitos y aspiración en pacientes conscientes, sinusitis ^F27.
• Tamaños del carro de parada: 6 y 7 en el adulto; de 4,0 a 7,0 en pediatría ^F30.

Valoración de la vía aérea. El test de Mallampati se hace antes de la anestesia, con el paciente sentado, la boca abierta al máximo y la lengua fuera, clasificando lo que se ve de la orofaringe ^F31. La distancia tiromentoniana (Patil) se mide con el paciente sentado y la cabeza en extensión máxima, de la escotadura tiroidea a la sínfisis del mentón, con cinta métrica; menos de 6,5 cm predice una intubación difícil ^F31. La clasificación de Cormack-Lehane se gradúa durante la laringoscopia: se introduce el laringoscopio, se visualiza la laringe y se clasifica lo que se ve ^F31,F32.

7. Aspiración de secreciones y riesgo de broncoaspiración

Riesgo de broncoaspiración. Según el Manual MSD, los factores de riesgo de aspiración son la alteración del nivel de conciencia (por sobredosis de drogas, intoxicación alcohólica, convulsiones), la disfagia (por trastornos esofágicos o laríngeos y enfermedades neurológicas), los vómitos, los dispositivos y procedimientos digestivos (sonda nasogástrica) y respiratorios (tubo endotraqueal), y la parada cardiaca con su reanimación ^F35. La versión para el público nombra expresamente el accidente cerebrovascular (por los problemas para tragar), la anestesia y los sedantes, la edad avanzada, la debilidad y el reflujo gastroesofágico ^F36.

Se habla de neumonía aspirativa cuando la capacidad para proteger la vía aérea inferior se ve comprometida o se aspira un gran volumen ^F35. En los pacientes con deterioro del nivel de conciencia puede ser útil evitar la alimentación y la medicación orales, elevar la cabecera por encima de 30° y suspender los sedantes ^F35.

Aspiradores. En sus especificaciones de dispositivos de reanimación neonatal, la OMS define el aspirador de secreciones como un equipo para aspirar y retirar el exceso de moco de la vía aérea (nasal u oral) y facilitar la respiración; puede ser eléctrico, manual o de pie ^F34. Según esas especificaciones, lleva fuente de vacío y frasco colector (de 1 L, desechable o reutilizable), con corte automático cuando se llena y un filtro para que el líquido no llegue a la bomba; el tubo al paciente mide al menos 0,5 m y no se colapsa. Los manuales y de pie generan el vacío con el esfuerzo de quien los usa; el manual no debe exigir más de 45 N y el de pie menos de 350 N ^F34.

• El equipo de parada debe incluir aspiración portátil (de batería o manual) con cánula de Yankauer (rígida) y sondas de aspiración blandas ^F30.
• Para colocar cánulas faríngeas se tiene preparado un aparato de succión con catéter Yankauer para aspirar secreciones o líquido de la orofaringe ^F25.
• Las secreciones y la sangre de la bucofaringe pueden retirarse mediante aspiración, cuidando de no empujar el material hacia dentro ^F47.

EIR 2021 · 8P4 · respuesta en el solucionario

Dispositivo de succión de secreciones

Pregunta asociada a la imagen 8. El dispositivo de la imagen se utiliza para:

1. Administración de gas sedante.
2. Extracción de tapones de cera los oídos.
3. Succión de secreciones.
4. Administración de enema en paciente pediátrico encamado.

Aspiración por vía aérea artificial (tubo o traqueostomía). Consiste en introducir la sonda por la vía aérea artificial hasta la tráquea y aplicar presión negativa mientras se retira ^F37. Se aspira solo cuando hay secreciones, no de rutina ^F37,F39. Con una traqueostomía, el NTSP propone además intentar pasar la sonda al menos una vez cada 8 horas para comprobar que la cánula sigue permeable: si la sonda no pasa, la cánula puede estar obstruida o desplazada ^F39. Las mejores indicaciones son los ruidos respiratorios, las secreciones visibles en la vía aérea y el patrón en dientes de sierra en la curva del respirador ^F38. Otras, según la AARC 2010 (sustituida por la de 2022): deterioro de la SpO2 o de la gasometría, tos ineficaz, dificultad respiratoria aguda o sospecha de aspiración; y no hay contraindicación absoluta, porque dejar de aspirar para evitar un efecto adverso puede ser letal ^F37.

Vigilancia (AARC 2010). Antes, durante y después: ruidos respiratorios, SpO2, frecuencia y patrón respiratorios, pulso (y tensión arterial y ECG si están indicados), características del esputo y de la tos, presión intracraneal si procede y parámetros del respirador ^F37. La aspiración traqueal puede producir estimulación vagal con bradicardia, hipoxia y broncoespasmo ^F39.

• Introducir la sonda sin aspirar y sin empujar contra resistencia: aspirar al introducir irrita y daña la mucosa y produce hipoxia ^F39. Se tapa el orificio con el pulgar y se aspira al retirar ^F39,F41.
• Preoxigenación: la AARC 2010 sugería oxígeno al 100 % durante 30-60 s antes de aspirar en niños y adultos (un 10 % sobre la basal en neonatos), sobre todo si hay hipoxemia previa; su recomendación formal era considerarla si el paciente desatura al aspirar ^F37. La AARC 2022 mantiene que se debe preoxigenar, pero el 100 % no parece necesario en todos: según los estudios que revisa, subir la FiO2 0,2 sobre la basal puede bastar ^F38.
• Hiperoxigenar antes, después y entre aspiraciones en los pacientes hipoxémicos o en los que se prevé que desaturen ^F41.
• Intermitente o continua: los protocolos españoles piden aspirar de forma intermitente mientras se retira la sonda ^F43,F41; el NTSP británico dice que debe ser continua, porque la intermitente no reduce el traumatismo y es menos eficaz ^F39. La AARC no se pronuncia.

Aspiración oro y nasofaríngea (SERGAS): vía oral en semi-Fowler con la cabeza ladeada; vía nasal en semi-Fowler con hiperextensión; traqueal, sentado; el paciente inconsciente, en decúbito lateral. Por la nariz, la sonda se introduce suavemente, sin aspirar y sin forzar, siguiendo la anatomía ^F43.

La presión negativa fuera de la vía aérea: terapia de presión negativa tópica (TPN). El documento de posicionamiento de la EWMA describe el equipo: un apósito de espuma que se introduce en la herida, una cubierta adhesiva transparente que crea el vacío, un tubo de drenaje conectado a la succión, un depósito al que llega el exudado y una unidad eléctrica con microprocesador que genera la presión negativa y hace sonar una alarma si hay fugas o la presión es incorrecta ^F44. La presión en la herida suele ser de 125 mmHg ^F44; la EWMA 2017 da −75 a −125 mmHg, aplicada sobre todo en modo continuo ^F45.

• Según la EWMA, con la TPN se elimina el edema de alrededor de la herida, aumenta la perfusión de sangre a nivel local y se estimula la angiogénesis; la presión negativa se aplica de forma controlada por la unidad, que avisa si el valor es incorrecto ^F44.
• Mecanismos: aumento del flujo sanguíneo local, reducción del edema, estímulo del tejido de granulación y de la proliferación celular, retirada de inhibidores de la cicatrización y reducción de la carga bacteriana ^F44.
• Con 125 mmHg el flujo sanguíneo llegó a cuadruplicarse en el modelo animal; con 400 mmHg o más se inhibía ^F44.
• La EWMA 2017 matiza: junto al borde hay hipoperfusión y más lejos hiperperfusión; la mejora de la perfusión sería sobre todo indirecta, por el efecto antiedema; aun así, el mayor flujo mejora el aporte de oxígeno y nutrientes ^F45.

EIR 2020 · 2P6 · respuesta en el solucionario

Dispositivo de la imagen: aumento controlado de la perfusión

Pregunta vinculada a la imagen nº 2. El objetivo principal de este dispositivo sanitario es:

1. Proporcionar infusión continua de un fármaco.
2. Aumentar la perfusión sanguínea de forma controlada sobre los tejidos.
3. Incrementar la concentración de oxígeno en la fracción de aire ambiental inspirado.
4. Medir la saturación de oxígeno.

8. Traqueostomía: cánulas, neumotaponamiento, fonación y cuidados

Partes de la cánula (Hospital Virgen del Rocío): la cánula madre o externa, que mantiene abierto el traqueostoma y lleva una placa de fijación para sujetarla al cuello con una cinta; la camisa o cánula interna, hueca, que se retira y limpia si se acumulan secreciones; y la guía, más larga que la cánula madre y de extremo distal romo, que facilita la introducción de la cánula en la tráquea evitando lesiones de su pared ^F42. El balón de neumotaponamiento está en el extremo distal y se infla con aire; se usa si el paciente necesita ventilación mecánica o hay riesgo de aspiración ^F42.

Tipos de cánula. Se describen por tener o no balón, cánula interna y fenestración ^F39:

Fonación con cánula fenestrada. La camisa fenestrada tiene un orificio que coincide con el de la cánula externa: el aire sigue pasando por la cánula y, además, sale por los orificios hacia la boca, y ese flujo permite hablar; con la camisa sin fenestrar apenas pasa aire por la vía aérea superior ^F39. Para hablar se coloca un tapón en la camisa interna y ambas cánulas, externa e interna, deben ser fenestradas ^F42. El tapón de decanulación ocluye la cánula y obliga a respirar por la fenestración y la vía aérea superior ^F42.

• Las válvulas fonatorias y los tapones nunca se usan con el balón inflado: el paciente no podría espirar y se asfixiaría. Hay que desinflar el balón antes de colocar la válvula ^F39.
• La válvula fonatoria es unidireccional: deja entrar el aire por la cánula y se cierra en la espiración, que sale por la vía aérea superior. El tapón bloquea todo el flujo por la cánula ^F39.
• La AARC pediátrica: los dispositivos de fonación necesitan fuga alrededor de la cánula, así que se usan con cánula sin balón o con el balón desinflado ^F46.
• Para aspirar o ventilar con presión positiva con una cánula fenestrada se coloca la camisa sin fenestrar: por las fenestraciones grandes la sonda puede salirse y lesionar la pared traqueal ^F39.

Presión del neumotaponamiento. La presión de perfusión capilar traqueal está entre 20 y 30 mmHg, y el flujo se altera con una obstrucción de entre 22 y 37 mmHg ^F39. La presión aceptada es la mínima que evita la fuga, sin superar nunca 35 cmH2O; se recomienda mantenerla entre 15 y 25 cmH2O (10-18 mmHg) y comprobarla cada turno de 8 horas ^F39. El exceso produce estenosis traqueal, traqueomalacia y fístulas (traqueoesofágica, traqueoinnominada); la presión baja forma pliegues en el balón que dejan pasar microaspiraciones ^F39.

• Neumonía Zero (SEMICYUC-SEEIUC, Ministerio de Sanidad, 2021): controlar de forma continua la presión del neumotaponamiento de los tubos traqueales reduce el riesgo de presiones por debajo de 20 cmH2O (microaspiraciones) o por encima de 30 cmH2O (lesión de la mucosa) ^F40.
• Hospital Virgen del Rocío: presión constante de 20-30 cmH2O para prevenir la neumonía asociada a la ventilación y las lesiones de la mucosa traqueal ^F42.
• AARC pediátrica: 20-30 cmH2O sella bien; frente a las técnicas de volumen mínimo de oclusión o de fuga mínima, solo un medidor de presión da una medida objetiva de la presión del balón ^F46.

• Estoma: mantenerlo limpio y seco; inspeccionarlo al menos a diario; limpiar con gasas estériles empapadas en suero fisiológico y secar a toques; apósitos precortados de fábrica para que no entren fibras ^F39.
• Cintas: se cambian entre dos personas (una sujeta la cánula) para evitar la decanulación accidental; debe caber un dedo entre la cinta y la piel ^F39.
• Cánula interna: retirarla e inspeccionarla al menos una vez por turno de 8 horas o si hay dificultad respiratoria (en otro capítulo, limpiarla cada 6-8 horas o más si hay muchas secreciones); siempre debe estar puesta; una de repuesto junto a la cama ^F39. El Virgen del Rocío la limpia cada 8 horas y siempre que haga falta ^F42.
• Humidificación obligatoria: nunca se da oxígeno «seco» a un traqueostomizado; sin humidificación, las secreciones se espesan y forman costras que obstruyen la cánula ^F39.
• Material junto a la cama: aspiración, cánula de repuesto del mismo tamaño y otra un número menor, tijeras, lubricante hidrosoluble, cintas y apósitos; comprobarlo al empezar cada turno ^F39.
• Obstrucción o decanulación: pedir ayuda experta, oxígeno a alto flujo a la cara y al estoma, retirar válvula o tapón y la cánula interna, comprobar si pasa una sonda de aspiración, desinflar el balón y, si no mejora, retirar la cánula ^F39.

Todas las preguntas del tema (14)

De la más reciente a la más antigua. Las respuestas, en el solucionario.

EIR 2023 · 54P1 · respuesta en el solucionario

¿Cuánto tiempo podrá durar como máximo la aplicación de oxígeno por gafas nasales con un flujo de 5 litros por minuto a un paciente, si está conectado a una bala de oxígeno de 25 litros presurizada a 200 bares, y con una presión residual segura de 50 bares?:

1. 400 minutos.
2. 625 minutos.
3. 750 minutos.
4. 875 minutos.

EIR 2023 · 13P2 · respuesta en el solucionario

Pregunta asociada a la imagen 13. Identifique los gases contenidos en las diferentes botellas:

1. 1: oxígeno; 2: argón; 3: helio.
2. 1: aire medicinal; 2: dióxido de carbono; 3: helio.
3. 1: óxido nitroso; 2: helio; 3: aire medicinal.
4. 1: oxígeno; 2: aire medicinal; 3: óxido nitroso.

EIR 2021 · 125P3 · respuesta en el solucionario

Indique la opción correcta en relación con la ventilación mediante gafas de alto flujo:

1. Administran un flujo decelerado.
2. No se encuentran indicadas en procedimientos invasivos (por ejemplo, una fibroscopia) ante el riesgo de agravar síntomas previos.
3. De cara a un mayor éxito de la terapia, se debe evitar la humidificación.
4. La FiO2 suministrada se aproxima a la que recibe el paciente.

EIR 2021 · 8P4 · respuesta en el solucionario

Pregunta asociada a la imagen 8. El dispositivo de la imagen se utiliza para:

1. Administración de gas sedante.
2. Extracción de tapones de cera los oídos.
3. Succión de secreciones.
4. Administración de enema en paciente pediátrico encamado.

EIR 2021 · 4P5 · respuesta en el solucionario

Pregunta asociada a la imagen 4. ¿Cómo se llama la cánula que aparece en la imagen?:

1. Cánula de Guedel.
2. Cánula de Berman.
3. Cánula de Fashtrach.
4. Tapón de ostomía curvo (o de Reims).

EIR 2020 · 2P6 · respuesta en el solucionario

Pregunta vinculada a la imagen nº 2. El objetivo principal de este dispositivo sanitario es:

1. Proporcionar infusión continua de un fármaco.
2. Aumentar la perfusión sanguínea de forma controlada sobre los tejidos.
3. Incrementar la concentración de oxígeno en la fracción de aire ambiental inspirado.
4. Medir la saturación de oxígeno.

EIR 2019 · 174P7 · respuesta en el solucionario

¿Cuáles serían los signos y síntomas de toxicidad por oxígeno en un paciente tratado con oxigenoterapia al 60% desde hace 72 horas?:

1. Dolor agudo subesternal, parestesias, adormilamiento, respiración superficial.
2. Molestias subesternales, parestesias, disnea, intranquilidad, sensación de malestar, dificultad respiratoria, hipoxemia.
3. Dolor en las bases pulmonares, calambres en las extremidades, tos productiva con abundante secreciónfluida y espumosa.
4. Malestar general, hiperventilación, cianosis, desorientación, tos irritativa yhemoptisis.

EIR 2019 · 161P8 · respuesta en el solucionario

¿Cómo deberemos preparar a un paciente traqueotomizado mediante una cánula fenestrada con balón, en el que nos indican que puede iniciar la fonación?:

1. Balón traqueal hinchado, camisa interna sin fenestrar, abertura exterior cerrada.
2. Balón traqueal deshinchado, camisa interna fenestrada, abertura exterior abierta.
3. Balón traqueal hinchado, camisa interna fe- nestrada, abertura exterior abierta.
4. Balón traqueal deshinchado, camisa interna fenestrada, abertura exterior cerrada.

EIR 2017 · 131P9 · respuesta en el solucionario

Para prevenir un exceso de presión en los capilares traqueales, la presión en el manguito del tubo de traqueotomía debe ser:

1. Controlada cada 2-3 días.
2. Menor de 20 mmHg o 25 cm de agua.
3. Mayor de 30 mmHg o 35 cm de agua.
4. Suficiente para llenar el balón piloto hasta que esté en tensión.

EIR 2017 · 128P10 · respuesta en el solucionario

Las cánulas faríngeas:

1. Permiten el aislamiento de la vía aérea.
2. En presencia de traumatismo craneofacial puede utilizarse indistintamente tanto la nasal como la oral.
3. Existe un único tamaño universal.
4. Las cánulas orofaríngeas no deben emplearse en pacientes conscientes.

EIR 2015 · 101P11 · respuesta en el solucionario

El obturador o fiador en una cánula de traqueotomía sirve para:

1. Introducir la cánula externa en el estoma traqueal de forma poco traumática.
2. Aspirar secreciones si se conecta directamente una fuente de vacío.
3. Ayudar a mantener la permeabilidad de la vía aérea artificial.
4. Fijar la cánula evitando su desplazamiento accidental.
5. Permitir que el paciente hable al facilitar que el aire pase a través de las cuerdas vocales.

EIR 2015 · 100P12 · respuesta en el solucionario

La hiperoxia o toxicidad por oxígeno puede provocar signos y síntomas como:

1. Dolor subesternal.
2. Parestesias de las extremidades.
3. Fatiga y malestar general.
4. Disnea y dificultad respiratoria progresiva.
5. Todas son ciertas.

EIR 2010 · 58P13 · respuesta en el solucionario

La aspiración del contenido gástrico a los pulmones es una complicación grave que pone en peligro la vida del paciente. Señale cual de los siguientes trastornos NO se considera de riesgo de aspiración:

1. Epilepsia.
2. Gastroenteritis aguda.
3. Intoxicación etílica grave.
4. Ictus.
5. Disminución del nivel de conciencia.

EIR 2009 · 107P14 · respuesta en el solucionario

Debe aspirar las secreciones a un paciente traqueostomizado a través de la cánula. Señale cuál de las siguientes acciones es INCORRECTA:

1. Valorar la saturación de O2, la frecuencia y ritmo cardiacos previos a la aspiración.
2. Preoxigenar al paciente con O2 al 100%.
3. Insertar cuidadosamente la sonda sin aplicar aspiración.
4. Aplicar aspiración intermitente mientras retira el catéter.
5. Interrumpir la aspiración si la frecuencia cardiaca aumenta en 10-15 latidos por minuto.

Preguntas que también podrían ser de este tema (4)

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Fuentes