Sondajes y drenajes

Índice

1. Resumen para repasar3
2. Puntos clave6
3. 1. Sondaje vesical permanente: indicaciones, materiales y técnica7
4. 2. Retención aguda de orina y sonda suprapúbica11
5. 3. Sondaje intermitente13
6. 4. Sondas digestivas: tipos16
7. 5. Sonda nasogástrica: longitud y comprobación de la posición; enemas19
8. 6. Drenajes quirúrgicos: pasivos y aspirativos21
9. 7. Drenaje torácico: el sistema y el sello de agua24
10. 8. Drenaje torácico: cuidados y complicaciones27
11. Todas las preguntas del tema (20)29
12. Preguntas que también podrían ser de este tema (3)34
13. Solucionario35
14. Fuentes36

Resumen para repasar

Puntos clave

1. La incontinencia no justifica por sí sola una sonda permanente: los CDC la consideran uso inapropiado; la EAUN solo la admite si es rebelde y han fracasado las medidas conservadoras ^F1,F2.
2. Sondaje ≥ 14 días → silicona (o látex recubierto); látex sin recubrir, corta duración; PVC, sondaje intermitente ^F2,F5.
3. Insertar la sonda fuera del quirófano es factor de riesgo de bacteriuria; la falta de antibiótico sistémico, la edad avanzada, el sexo femenino y la disfunción renal también son factores de riesgo ^F1.
4. Retención aguda: vaciado rápido y completo; fraccionar no reduce la hematuria ni el colapso circulatorio ^F7,F8.
5. La prostatitis aguda contraindica relativamente la sonda uretral y es indicación de la suprapúbica ^F2.
6. Sondaje intermitente: ejemplo típico, la lesión medular; sondas hidrofílicas (CDC) o hidrofílicas o prelubricadas (EAUN); técnica limpia en el domicilio ^F1,F3.
7. Levin 1 luz, Salem 2 (respiradero azul, para aspiración), Sengstaken 3, Linton-Nachlas 3, Minnesota 4 ^F13,F15,F20.
8. Posición de la SNG: pH del aspirado 1-5,5 como primera prueba a pie de cama; radiografía como patrón de referencia; nunca el aire con fonendoscopio ^F22,F24,F25.
9. Abierto = pasivo = capilaridad (Penrose); Kehr = pasivo por gravedad, vía biliar; aspirativos cerrados: Redon, Jackson-Pratt, Hemovac ^F30,F29,F45.
10. Sello de agua: válvula unidireccional a 2 cm; oscilar con la respiración es normal; burbujeo continuo = fuga de aire; nivel elevado = presión intrapleural más negativa ^F33,F36,F39.
11. Drenaje torácico: por debajo del tórax, no pinzar (tampoco en el traslado) ni ordeñar; vigilar enfisema subcutáneo, disnea y fiebre ^{F33,F38,F39,F44}.
12. El quilotórax es un derrame lechoso que se trata con tubo de tórax, no una complicación de la inserción ^F43.

1. Sondaje vesical permanente: indicaciones, materiales y técnica

La guía de los CDC para prevenir la infección urinaria asociada a sonda (2009, actualizada en 2019) da como indicaciones apropiadas de la sonda uretral permanente: retención urinaria aguda u obstrucción del tracto de salida vesical; medición exacta de la diuresis en el paciente crítico; uso perioperatorio en cirugías seleccionadas (cirugía urológica o de estructuras contiguas del tracto genitourinario, cirugía prolongada, grandes volúmenes de fluidos o diuréticos, monitorización intraoperatoria de la diuresis); ayudar a curar heridas sacras o perineales abiertas en pacientes incontinentes; inmovilización prolongada (columna inestable, fracturas pélvicas), y confort al final de la vida. La propia guía advierte que estas indicaciones se basan sobre todo en consenso de expertos ^F1.

Usos inapropiados según los CDC: como sustituto de los cuidados de enfermería del paciente incontinente; para obtener orina para cultivo u otras pruebas cuando el paciente puede orinar voluntariamente, y prolongar la sonda tras la cirugía sin indicación. La recomendación es evitar la sonda para manejar la incontinencia (categoría IB) y, en el paciente operado, retirarla cuanto antes, preferiblemente en las primeras 24 horas ^F1. En los pacientes con disfunción del vaciado vesical, el sondaje intermitente es preferible a la sonda permanente uretral o suprapúbica ^F1. NICE añade que la sonda permanente se usa solo tras considerar alternativas ^F4.

Medir el residuo posmiccional es otra indicación del cateterismo uretral: el Manual MSD la incluye entre las indicaciones del cateterismo uretral en el varón, junto al alivio de la retención aguda o crónica y la monitorización de la diuresis ^F6. El vaciado incompleto se diagnostica con un cateterismo posmiccional o una ecografía; un residuo < 50 ml es normal y < 100 ml suele ser aceptable por encima de 65 años ^F10. Los CDC aconsejan la ecografía vesical portátil en los pacientes con sondaje intermitente para evitar sondajes innecesarios ^F1.

Material y duración. La EAUN (European Association of Urology Nurses, 2024) define el sondaje de corta duración como el previsto para menos de 14 días, y el de larga duración como 14 días o más ^F2. Su tabla de materiales ^F2:

La EAUN restringe el látex al sondaje de corta duración y lo evita si es posible por la fricción, la incrustación rápida y las reacciones alérgicas (uretritis, estenosis, anafilaxia); la silicona es suave con los tejidos e hipoalergénica ^F2. Los CDC coinciden: la silicona puede ser preferible para reducir la incrustación en el sondaje prolongado con obstrucciones frecuentes ^F1. El Institut Català de la Salut da plazos orientativos: látex en sondajes de menos de 15-20 días (puede mantenerse hasta 45), silicona en los de más de 15-20 días o en alérgicos al látex (hasta 90), y PVC (sondas «Nélaton») en cateterismos intermitentes, recogida de muestras o instilaciones ^F5. La EAUN, en cambio, cambia el látex a las 2 semanas y la silicona a las 12 semanas si no hay problemas, siempre dentro del plazo del fabricante ^F2.

Técnica y mantenimiento (CDC). En el hospital la sonda se inserta con técnica aséptica y material estéril: guantes, paño y gasas estériles, antiséptico o solución estéril para la limpieza periuretral y lubricante monodosis (IB) ^F1. Se usa el menor calibre que permita un buen drenaje y se fija la sonda para evitar tracción uretral ^F1. Tras la inserción se mantiene un sistema de drenaje cerrado; si se rompe la asepsia, hay desconexión o fuga, se cambian sonda y bolsa ^F1. La bolsa va siempre por debajo de la vejiga y sin tocar el suelo ^F1,F4. Mientras la sonda está colocada no se limpia el meato con antisépticos: basta la higiene diaria ^F1. No hace falta pinzar la sonda antes de retirarla ^F1.

El balón se infla en el adulto con 10 ml de agua estéril (3-5 ml en niños), según NICE ^F4; la EAUN recomienda introducir la sonda hasta la bifurcación antes de inflarlo, sobre todo en el varón, y comprobar antes que drena orina ^F2. Tras retirar la sonda, si el paciente no ha orinado en 6-8 horas, se valoran signos de retención y se avisa al médico ^F9.

Factores de riesgo de infección urinaria asociada a sonda según los CDC. De infección urinaria sintomática: sexo femenino, edad avanzada, sondaje prolongado, inmunidad alterada y ausencia de exposición a antimicrobianos (sin tratamiento antibiótico sistémico). De bacteriuria, además: colocación de la sonda fuera del quirófano, disfunción renal y diabetes, entre otros ^F1.

2. Retención aguda de orina y sonda suprapúbica

El alivio de la retención urinaria aguda requiere el cateterismo uretral ^F10. ¿Vaciar de golpe o en fracciones? La revisión de Nyman (Mayo Clinic, 1997) no encontró estudios que apoyen el vaciado gradual: tras el alivio rápido y completo aparece hematuria en el 2-16 % de los pacientes, pero la hematuria clínicamente significativa es rara, y recomienda el vaciado rápido y completo como método óptimo, por ser seguro, sencillo y eficaz ^F7. Un ensayo aleatorizado posterior (Boettcher, 2013; 294 varones) encontró hematuria en el 11,3 % con vaciado gradual y en el 10,5 % con vaciado rápido: el vaciado gradual no redujo la hematuria ni el colapso circulatorio, y no hay motivo para preferirlo ^F8. La EAUN 2024 recoge la descompresión vesical «gradual o rápida» y cita ese ensayo ^F2.

Sonda suprapúbica. La EAUN considera la prostatitis aguda (o la crónica sintomática) una contraindicación relativa del sondaje uretral y, a la vez, una indicación del sondaje suprapúbico, junto a la retención que no se drena bien por vía uretral, la estenosis uretral o el traumatismo uretral o pélvico ^F2. La guía de la EAU sobre infecciones urológicas añade que la retención de la prostatitis aguda puede manejarse por vía uretral o suprapúbica, y que la suprapúbica podría reducir el paso a prostatitis crónica ^F11.

Si la sonda parece bien colocada pero no sale orina, el Manual MSD indica que el lubricante puede obstruir el drenaje y propone lavar la sonda con suero fisiológico para comprobarlo ^F6; la EAUN, presionar suavemente sobre la sínfisis del pubis ^F2.

3. Sondaje intermitente

La EAUN define el sondaje intermitente como la práctica de mayor evidencia para el manejo vesical de las personas con dificultad de vaciado por disfunción del tracto urinario inferior, neurógena o no neurógena, y pone como ejemplo a las personas con lesión medular ^F3. Los CDC aconsejan considerar el sondaje intermitente como alternativa a la sonda permanente crónica en los lesionados medulares ^F1.

Contraindicaciones según la EAUN: son pocas. Absoluta: presión intravesical alta que exige drenaje libre continuo para no dañar el riñón. Relativas: poca destreza manual sin un cuidador entrenado, traumatismo uretral, uretritis, prostatitis o infección urinaria y hematuria visible importante ^F3. Si el motivo es un residuo grande, la EAUN solo lo indica cuando hay síntomas o complicaciones de ese residuo: infección urinaria, cálculos vesicales, insuficiencia renal, molestias, síntomas del tracto urinario inferior o incontinencia ^F3. Antes de empezar, el paciente se valora: tiene que poder hacer la técnica de forma correcta y constante, o designar a alguien que la haga ^F3.

Frecuencia: si el paciente no puede orinar, suele necesitar 4-6 sondajes al día para que el volumen vesical se mantenga por debajo de 500 ml ^F3. La Asociación Española de Urología señala que hay pacientes que necesitan 5-6 sondajes diarios y otros a los que les bastan 1 o 2 ^F12.

Limpio frente a aséptico. Fuera del hospital, la técnica limpia (no estéril) es una alternativa aceptable y más práctica que la estéril para el sondaje intermitente crónico (CDC, categoría IA); la evidencia no muestra beneficio de la técnica estéril sobre la limpia ^F1. Para NICE, el autosondaje intermitente es un procedimiento limpio, mientras que todo sondaje hecho por un profesional es aséptico ^F4. En la definición de la EAUN, la técnica limpia usa sonda estéril, lavado de manos y de genitales con agua y jabón, y lubricante estéril o no si la sonda no viene prelubricada; la técnica aséptica añade guantes estériles y lubricante estéril ^F3.

Tipo de sonda. Los CDC (2009) dicen que las sondas hidrofílicas pueden ser preferibles a las sondas estándar en el sondaje intermitente (categoría II): evidencia de muy baja calidad sugiere menos infección urinaria sintomática, bacteriuria, hematuria y dolor, y más satisfacción ^F1. La EAUN (2024) recomienda sondas hidrofílicas o prelubricadas (1a, A): se asocian a menos infección urinaria, reducen el dolor y el microtraumatismo y mejoran la adherencia; con las hidrofílicas la estenosis uretral fue del 3,1 % frente al 11,5 % con las no hidrofílicas ^F3. Las sondas sin recubrimiento son factor de riesgo de infección, y la EAUN pide sondas sin PVC para reducir el dolor y el escozor ^F3. NICE ofrece a elegir entre sondas hidrofílicas o con reservorio de gel, de un solo uso ^F4.

4. Sondas digestivas: tipos

El Manual MSD describe la Levin como sonda de luz única y la Salem como sonda de luz doble, cuya segunda luz sale al exterior; ambas se usan para la descompresión o el análisis gástrico y rara vez para alimentar a corto plazo; para la nutrición enteral a largo plazo se emplean sondas largas y delgadas ^F13,F14. StatPearls precisa que la Levin tiene un orificio lateral de drenaje cerca de la punta y sirve para aspirar e irrigar ^F15. Osakidetza la describe como sonda de polivinilo, semirrígida y radiopaca, para lavado o vaciado gástrico ^F16.

Para nutrición, ASPEN indica que, si la nutrición enteral va a durar más de 5-7 días, se use una sonda fina (≤ 12 Fr), flexible, de silicona o poliuretano, que reduce complicaciones como la sinusitis o las lesiones por presión y es más cómoda; las sondas de 16 Fr o más se colocan para descomprimir ^F17. Osakidetza reserva las de silicona, más finas y elásticas, para la nutrición enteral a largo plazo ^F16.

La Salem es, según StatPearls, la sonda más usada para la descompresión gástrica: de PVC, relativamente rígida y mal tolerada a largo plazo, tiene dos luces, una para aspirar o inyectar y otra abierta al aire para que la mucosa gástrica no se aspire dentro de la sonda ^F15. Open RN añade que su respiradero azul nunca se pinza, se conecta a aspiración ni se usa para irrigar ^F18. La Foley es una sonda urinaria, la Sengstaken-Blakemore es de taponamiento esofágico y la Miller-Abbott es una sonda de doble luz con balón para descomprimir más allá del píloro, no una sonda nasogástrica de aspiración ^F19,F20.

Sondas de taponamiento. La Sengstaken-Blakemore tiene tres vías: inflado del balón gástrico (200-400 ml), inflado del balón esofágico y aspiración gástrica. La Minnesota es una modificación con un balón gástrico mayor y una cuarta vía para aspirar el esófago. La Linton-Nachlas no tiene balón esofágico, pero sí un balón gástrico mayor (hasta 600 ml) y es más eficaz en el sangrado de varices fúndicas; su tabla de vías le da balón gástrico, aspiración gástrica y aspiración esofágica: tres luces ^F20. El Manual MSD describe la sonda de taponamiento como una sonda nasogástrica flexible con un balón gástrico y otro esofágico ^F21.

5. Sonda nasogástrica: longitud y comprobación de la posición; enemas

Longitud. Antes de insertar la sonda se estima la longitud con la medida NEX: de la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y de ahí al apéndice xifoides; una vez colocada, se registra la longitud externa y se confirma antes de cada toma ^F22,F23. StatPearls recuerda que todos los métodos de estimación tienen margen de error ^F15. Es una estimación previa, no una comprobación de la posición ^F22.

Un pH entre 1 y 5,5 no confirma necesariamente la posición gástrica: queda una pequeña posibilidad de que la punta esté en el esófago; un pH ≤ 4 la hace más probable, y las lecturas entre 5 y 6 las revisa una segunda persona competente ^F22. La alerta de seguridad del NHS de 2016 insiste en comprobar la posición antes de cada uso con el pH del aspirado y, cuando haga falta, con radiografía ^F26.

Los enemas son líquidos que se introducen por vía rectal en la porción terminal del intestino: evacuantes o de limpieza (los más frecuentes), de retención (acción local o sistémica) o diagnósticos (con sustancias radiopacas); se administran en posición de Sims (decúbito lateral izquierdo con la pierna derecha flexionada) ^F27. Carminativo significa, según el Diccionario de la RAE, que favorece la expulsión de los gases desarrollados en el tubo digestivo ^F28: el objetivo de un enema carminativo es, por tanto, facilitar la expulsión de gases ^F28.

6. Drenajes quirúrgicos: pasivos y aspirativos

El procedimiento del Hospital Reina Sofía (SAS) distingue dos tipos de drenaje: el abierto, un canal artificial en la herida que deja salir los líquidos al exterior, y el cerrado, un tubo perforado dentro de la herida conectado a una botella que extrae el líquido mediante presión negativa ^F29. StatPearls clasifica igual: los sistemas cerrados usan presión negativa (o la gravedad) y los abiertos dependen de la acción capilar; en los abiertos el líquido fluye libremente de la herida al exterior ^F30. Entre los abiertos, el Reina Sofía separa los pasivos por capilaridad (gasa, tejadillo, Penrose) y los pasivos por gravedad (Kehr) ^F29.

El Reina Sofía añade que los drenajes de succión son menos dolorosos que los pasivos y que los cerrados, frente a los abiertos, dan menos colecciones intraabdominales y estancias más cortas ^F29. StatPearls advierte que los drenajes pueden introducir patógenos en la herida y que los sistemas cerrados con poco recorrido extracavitario reducen el riesgo de infección retrógrada ^F30.

El Penrose es el ejemplo de drenaje abierto: usa la acción capilar y la gravedad y se emplea en espacios superficiales ^F30. Suele ser de polipropileno, látex o silastic, el líquido sale libremente de la herida y lo absorbe un apósito que hay que cambiar a menudo; el material hace de mecha que arrastra el líquido hacia fuera, un drenaje pasivo más sencillo pero menos controlado que los cerrados de succión ^F30. El Reina Sofía lo clasifica entre los pasivos por capilaridad ^F29.

Aspirativos. En el Jackson-Pratt la presión negativa activa se consigue conectando el tubo a un reservorio en forma de pera que aspira ^F30; StatPearls lo incluye, con el Blake, entre los drenajes cerrados de succión ^F30. El Hemovac y el Jackson-Pratt recogen el líquido en un reservorio cerrado y estéril; el Hemovac admite hasta 500 ml y el Jackson-Pratt suele usarse para volúmenes pequeños (25-50 ml) ^F45. El Redon (Henri Redon, 1954) es un tubo multiperforado con una unidad de succión portátil, y figura entre los drenajes cerrados con sistema de succión ^F31; el Ramón y Cajal lo describe como «Redón con vacío», que se cambia si pierde el vacío ^F46.

Silastic no es un tipo de drenaje sino un material: el caucho siliconado («actualmente llamado silastic»), del que hoy se fabrican los drenes, junto al poliuretano ^F31. StatPearls lo cita como uno de los materiales del Penrose ^F30.

El tubo de Kehr es un tubo de goma o silicona en forma de T que se emplea como drenaje biliar: las ramas horizontales quedan dentro del colédoco y la vertical sale al exterior por la pared abdominal, de modo que la bilis pasa al duodeno y en parte sale fuera; se usa en la cirugía de la vía biliar ^F32. Es un drenaje pasivo por gravedad, que se conecta a una bolsa colectora ^F29.

7. Drenaje torácico: el sistema y el sello de agua

El sistema clásico tiene tres cámaras: recolección, a la que llega todo el líquido del tórax; sello de agua, en el centro; y control de la aspiración ^F33. El sello de agua deja salir el aire del espacio pleural en la espiración e impide que entre en la inspiración: es una válvula unidireccional; se llena con líquido estéril hasta la marca de 2 cm ^F33,F34,F35. En el frasco clásico la BTS sumerge el tubo unos 3 cm ^F36. El sello no comunica el pulmón con el exterior: impide que el aire ambiente entre en la pleura ^F35.

Oscilación («tidaling»). Con respiración espontánea, el agua del sello sube en la inspiración y baja en la espiración; en ventilación con presión positiva, al revés. Esta oscilación es un indicador de que el drenaje es permeable ^F33. Según el protocolo del Virgen de las Nieves, una columna que oscila con la respiración significa que el drenaje es permeable y que aún queda cámara pleural por reexpandir ^F39. Si deja de oscilar puede ser que el pulmón se haya reexpandido, o que el drenaje esté obstruido, acodado o fuera del espacio pleural ^F36,F39.

Burbujeo. El burbujeo en la cámara del sello de agua indica una fuga de aire ^F33. La BTS precisa que un burbujeo persistente durante todo el ciclo respiratorio puede deberse a una fuga broncopleural continua, a conexiones defectuosas, a aire que entra por la incisión o a un drenaje desplazado ^F36. El Virgen de las Nieves distingue: si burbujea al ritmo de la respiración hay una fuga aérea pulmonar; si el burbujeo es continuo y no varía con la respiración, es posible que entre aire desde el exterior (fuga del sistema) ^F39.

Nivel del sello de agua. El nivel del agua en el brazo pequeño del sello sube cuando la presión intrapleural se hace más negativa; una subida lenta y gradual con el tiempo significa más presión negativa en el espacio pleural y señala curación (objetivo: volver a -8 cm H2O). Sin aspiración, el nivel del sello equivale a la presión intratorácica ^F33. Un nivel elevado refleja, por tanto, presión negativa en la cavidad torácica ^F33,F39.

Válvula de alivio de alta negatividad. Tres situaciones generan presión negativa excesiva: el paciente con dificultad respiratoria, tos enérgica o llanto; el ordeño del tubo; y reducir o desconectar la aspiración ^F33. Se reconoce porque sube el agua del sello; entonces se presiona la válvula manual situada en la parte superior del sistema, que deja entrar aire filtrado y devuelve el nivel del sello a su línea basal ^F33. El procedimiento del hospital de Almería (SAS) lo describe así: si el agua sube por encima del nivel prescrito en el sello o en la cámara de aspiración hay un exceso de presión negativa, y se presiona la válvula de liberación de negatividad hasta que baje al nivel deseado; nunca se usa con el paciente en drenaje por gravedad, porque la presión podría llegar a cero y provocar un neumotórax a tensión ^F35. El Virgen de las Nieves pide antes comprobar que no hay obstrucción si el sello se eleva de forma permanente por encima de 2 cm ^F39.

8. Drenaje torácico: cuidados y complicaciones

• Por debajo del tórax y vertical: la cámara de recolección siempre por debajo del punto de inserción, para que el líquido no refluya a la pleura ^F36,F44; el hospital de Almería pide al menos 30 cm por debajo del tórax ^F35.
• No pinzar: pinzar un drenaje que burbujea puede provocar un neumotórax a tensión ^F36,F33. Solo se pinza un momento para cambiar la unidad, localizar una fuga, valorar la retirada o durante la retirada ^F33,F44,F39.
• Traslado: no se pinza; se desconecta la aspiración de la toma de pared ^F44,F35,F39. Zisis solo admite pinzar en el traslado si el sistema se rompe y no hay fuga aérea ^F33.
• Desconexión accidental: pinzar lo más cerca del paciente y corregir la causa ^F38; la BTS reconecta de inmediato si el drenaje burbujeaba hasta ese momento ^F36.
• No ordeñar el tubo: genera presiones negativas peligrosas y la evidencia a favor es escasa ^F33,F44,F39.
• Respiración profunda, tos y espirometría incentivada para reexpandir el pulmón ^F33,F44,F39.
• Vigilar el enfisema subcutáneo (crepitación al palpar alrededor del apósito) ^F33,F44,F39.

La SEPAR (neumotórax espontáneo, 2008) añade que no hay evidencia que obligue a pinzar el drenaje o a esperar antes de retirarlo una vez comprobada la reexpansión (recomendación B); si se pinza, es una maniobra potencialmente peligrosa, con personal entrenado y no más de 6-12 horas ^F40. El protocolo del Virgen de las Nieves, en cambio, pinza 24 horas antes de la retirada, o durante 24 horas con radiografía para confirmar la resolución del neumotórax, siempre por indicación médica ^F39.

Complicaciones de la colocación que vigila el Virgen del Rocío: neumotórax (disnea aguda, ansiedad, taquipnea), shock (hipotensión, taquicardia, piel fría, alteración de la conciencia), enfisema subcutáneo (hinchazón y crepitación) e infección (fiebre, taquicardia, escalofríos) ^F38. La BTS da unas complicaciones del 8-20 %: dolor, obstrucción, desplazamiento, enfisema subcutáneo, infección, edema pulmonar de reexpansión y, de forma inmediata, mala colocación, hemotórax o punción de un órgano ^F41. Al evacuar un derrame pleural grande, la BTS cierra el drenaje a los 1000 ml, o antes si aparecen dolor torácico intenso, tos persistente, empeoramiento de la disnea o síntomas vagales, para evitar el edema de reexpansión ^F36.

El quilotórax no es una complicación de la inserción: es un tipo de derrame pleural, de aspecto blanco lechoso y rico en triglicéridos, por lesión o rotura del conducto torácico ^F42,F43. Se diagnostica con triglicéridos en el líquido pleural > 110 mg/dl, y su tratamiento inicial es precisamente descomprimir el espacio pleural con un tubo de tórax ^F43; el Virgen de las Nieves lo trata con drenaje pleural, dieta sin grasa y tratamiento de la causa ^F39. Es una indicación del drenaje ^F34.

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